直肠癌经腹会阴联合根治术患者围手术期护理进展
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇直肠癌经腹会阴联合根治术患者围手术期护理进展范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
摘要：对于病程较晚和肿瘤位置低的直肠癌仍多采用直肠癌经腹会阴联合根治术（Miles手术）。术后腹部永久性人工。腹壁的造口使患者丧失正常的排便方式，带来巨大的精神压力和心理负担，使围手术期的护理显得尤为重要。本文从术前术后护理及康复指导三个方面围绕直肠癌围手术期护理进行综述。
关键词：直肠癌；Miles；围手术期；护理；进展
随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，直肠癌的发生率呈现逐年上升趋势[1]。对于病程较晚和肿瘤位置低的直肠癌仍多采用直肠癌经腹会阴联合根治术（Miles手术）。术后腹部永久性人工[2-4]。腹壁的造口使患者丧失正常的排便方式，带来巨大的精神压力和心理负担，使围手术期的护理显得尤为重要[5]。如何让造口人士早日康复、回归社会是护理工作的新目标。近年来，围绕直肠癌围手术期护理开展的研究较多，且取得了重大的进展，现综述如下。
1术前护理
1.1心理护理 直肠癌Miles手术的患者面临着术后利用永久性结肠造口来解决排便的新问题，存在着很多的心理问题：如焦虑、恐惧、自我形象紊乱、知识缺乏等。文献显示永久性肠造口患者围手术期的顾虑和抵抗度明显高于其他手术组[6]。对患者的心理进行科学评估并采取系统性的心理护理指导，做好相关的心理护理非常重要。邓君红[7]对直肠癌永久性结肠造口患者采用心理系统教育指导，包括文字教育、形象教育、口头教育以及示范教育等多种形式，改善患者心理；有研究者[8]从消除不良情绪、不健康行为并尽可能的满足患者需求来减轻术前患者的不良心理情绪。
1.2术前访视 造口治疗师（ET）在术前访视患者，借用造口模具讲解有关手术过程和造口相关知识，并根据患者情况邀请造口志愿者进行术前探访可以最大限度的降低患者术前的焦虑和抗拒心理[9]。国外早些年开展了造口访问工作，即由已经接受了造口手术的患者去访问即将准备接受造口手术的患者，现身说法造口的护理、生活、社交等等，帮助患者术前做好心理准备。近几年来，国内也陆续开展了造口访问工作。早在1998年徐洪莲研究者首先在国内报道了造口访问工作[10]，访问结果满意。继而徐满芳[11]选择5名造口访问者，针对拒绝造口的患者开展访问工作，效果良好，使拒绝手术的患者顺利接受了手术。1999年重庆肠造口联谊会交流中，多名造口者志愿加入了造口访问者行列，为更多的造口患者献出爱心[12]。有多名研究者[13，14]在术前通过与造口志愿者的沟通交流，进行术前访视，使患者逐渐接受现实，接受了手术治疗，取得良好效果。
1.3造口定位 影响造口患者生命质量的主要因素有自我护理情况以及有无造口并发症等等，因此造口位置的正确选择能否满足患者对造口进行自我护理的需要显得非常重要[15]。在以往造口位置是由医师术中临时定位，没有全面考虑患者皮肤状况、患者的职业需求等，因此缺乏准确性，造成术后患者的自我护理困难，导致相关并发症的发生。现在研究者[16]采取手术前医患共同参与的造口定位，加强术前术后的心理疏导，针对每位患者造口的特点采取相应的护理措施，有效地减少了造口并发症的发生。
选择造口位置的标准：①造口位置应在患者处于任何（站、坐、卧）时都能看见，便于自我护理；②造口选在腹直肌处，以防造口旁疝的发生；③避开瘢痕、凹陷皱褶及骨骼突起处；④身体畸形、过度肥胖及坐轮椅者的特殊人群要根据患者情况具体评估造口位置。可同时定位2个或者2个以上的位置，以备手术者视术中情况进行选择。
1.4饮食及肠道准备 ①高蛋白、高热量、高维生素、低脂少渣或无渣饮食；②嘱患者术前3d进无渣流质，术前1d中午口服硫酸镁150ml，随后饮用温开水2000～3000ml以排空肠道积液积粪；对于口服效果不佳患者，于术前晚及术晨清洁灌肠以彻底排空肠道，同时口服肠道抗生素，以减少肠道细菌。
2术后护理
2.1心理护理 造口患者在造口前后会经历一连串的心理打击，开始时感到震惊、愤怒、惧怕，随后是悲观、失望、自卑、抑郁甚或厌世。早在1985年心理学家Nordstrom认为造口手术对患者的心理影响远远超越对患者的生理影响[17]。有研究表明永久性肠造口患者在围手术期消极情绪如顾虑、抵抗度明显高于其他手术组[18]。国外学者的调查仍然表明了造口人群对自我形象持消极态度[19]。手术后1年是造口适应的分界点，1年后的患者比1年内的患者心理调节适应能力更好[20]。
针对肠造口患者的心理特点，术后与患者进行良好的沟通，心理上要给予患者支持、关心和安慰，同时鼓励患者尽早学会肠造口护理方法，促进其心理康复，提高其重返社会的信心[21，22]，良好的家庭支持也是影响患者的重要因素，应做好患者家属特别是配偶的心理疏导，以积极、乐观的情绪感染患者，使患者以良好态度接受造口。江一萍[23]在掌握一定的心理学知识与技能的基础上按照护理程序对患者的心理反应进行有计划的、系统的护理，再根据心理护理的效果反馈对护理对策做出相应变更，使心理护理更加人性化及具有有效性。梁艳[24]通过问卷调查、现场访谈法对患者进行手术前后心理分析，针对性地实施护理干预，结果显示，术后患者焦虑心理明显缓解，利于手术顺利进行及提高患者生活质量。
2.2饮食护理 有学者主张术后近期内饮食应清淡，易消化，待结肠造口开放后逐步过度到正常饮食，维持适当的液体摄人量，避免暴饮暴食，应注意饮食卫生，尤其应避免进食生冷、辛辣、产气、产生恶臭味及容易引起腹泻的食物，防止腹泻发生，进食有规律，养成定时排便的习惯[25]。据王红[26]报道结肠造口患者均存在膳食营养素摄入不合理现象，建议适当增加能量的摄入，如碳水化合物、蛋白质。食物中增加豆类、新鲜蔬菜、鱼虾、禽类及蛋类，循序渐进，饮食结构从简单到多样化，逐渐加量。从而为患者提供丰富的蛋白质、膳食纤维、维生素及矿物质，纠正营养素摄入不合理问题。
2.3造口袋的选择 Miles手术患者可术中粘贴好造口袋 ，也可术后使用透明粘贴式造口袋[27]。自1935年美国研制出第一个造口袋以来，造口器材已经得到了迅速的发展，目前使用的造口袋按材料不同分为橡胶造口袋及一次性的塑料造口袋，按使用特点可分为粘贴式和腰带式，粘贴式又分为一件式与二件式。一般采用两件式透明造口袋，既可观察造口黏膜，也便于倾倒造口排泄物。
2.4 肠造口的护理 人工开放初期，会有许多未吸收的消化液流出，患者自护能力差，易造成造口周围皮肤腐蚀，进食后会排出更多较稠的分泌物，弱酸性分泌物亦会腐蚀皮肤。此时应加强造口处皮肤的观察与护理。注意观察造瘘口形状、颜色的变化及大便排出是否顺利等情况，及时发现处理肠造口并发症。
国外文献报道[28]肠造口并发症发生率为11.0%～60.0%，国内文献报告为16.3%～53.8%，平均20.8%。包括肠造口皮炎、肠造口缺血坏死、造口狭窄、造口回缩、造口旁疝。①肠造口皮炎：是常见并发症，包括过敏性皮炎、粪水性皮炎、皮肤机械性损伤、继发细菌、真菌感染及放射性皮炎[29]。护理时注意造口周围皮肤的清洁和干燥，更换用品时，应清洁造口周围的皮肤，避免使用碱性肥皂和消毒液，选用中性温和的清洗剂。发生过敏性皮炎时应换用其他品牌的造口袋。发生刺激性皮炎，更换肛袋后涂上护肤剂，如氧化锌软膏。湿疹可用氧化锌软膏外敷，对细菌、真菌感染引起的皮炎选用适当的抗生素软膏、抗真菌剂。促进皮炎的痊愈。②肠造口缺血坏死：为早期严重并发症，发生率为2～7%[30]，常发生术后24～48h[31]。主要原因是血液供应不足，可能是术中损伤肠边缘动脉、肠造口系膜过紧、肠造口开口过小或缝合过紧，或因肠梗阻过久引起肠管水肿导致肠壁长期缺氧，术后应严密观察造口血运。③造口狭窄：发生率6～15%[32]，术后1w开始做扩张造口，指导患者戴手套，示指涂油后缓慢插入造口，插入深度2～3cm，保持5～10min，1次/d，如扩张无效者行狭窄环内侧楔形切除术[33]。④造口回缩：发生率1.5～10%[34]，表现为造口内陷于皮肤表层。容易引起排泄物渗漏，导致周围皮肤损伤，可以选择特殊造口护理产品，如凸面底盘、防漏膏、灌洗系统，可更好的收集粪便，严重者需再次手术治疗。⑤造口旁疝：造口旁疝是指由于各种原因引起的腹腔内容物从造口处突出[35，36]，外观表现为造口侧的腹部隆起，造成患者的不舒适，严重的可引起肠梗阻，肠坏死。造口旁疝的发生率为10%～56%[37]。
3康复指导
3.1一般指导 ①饮食：造口患者，饮食摄取要均衡，避免暴饮暴食，多食些新鲜水果蔬菜，保持大便通畅，不易消化（糯米类等）、产气较多或有刺激性的食物尽量少食，如洋葱、豆类、汽水等。少吃麻辣、热性油炸的食物，以免引起便秘。注意饮食卫生，不食生的瓜果、蔬菜，防止腹泻；②沐浴：尽量不在浴缸中浸泡，在需要更换造口袋时，可除下造口袋直接淋浴，洗完擦干后换上新的造口袋；③工作和旅行：手术后6个月即可恢复原有的工作，不用担心因造口而影响正常的工作，但要避免重体力活动；④运动：术后 3 个月避免重体力劳动，预防上呼吸道感染，防止剧烈咳嗽[38]，以防腹压增高导致结肠外翻，造口处黏膜脱出；⑤性生活；术后 3 个月伤口愈合后可行。
3.2结肠灌洗 指导肠造口患者使用自动结肠灌洗排便法，可以使患者更好地回归社会，提高生活质量[39]。结肠灌洗指用38℃温盐水灌肠，使肠道在短时间内彻底排出粪便，达到人为控制排便的目的。此方法适用于全身情况良好且无并发症的患者，优点能定时排便，减少异味以及降低对造口周围皮肤的刺激。结肠造口栓隐蔽性好，可大大提高患者在社交活动中及性生活中的生活质量[40]。
3.3造口门诊 通过采取一定形式的延续服务，可使患者对疾病的知晓率有所提高，掌握造口相关知识，自我护理技能提高。王伦英[41]等研究者用造口门诊复查、电话回访、家庭访视、造口联谊会的方式，给36例肠造口患者更有针对性的支持和帮助，取得良好效果。还有研究者[42]同样对直肠癌Miles术后结肠造口患者进行出院后造口门诊等的延续护理，使患者更具有尊严，大大提高了生活质量。我们今后要深化造口门诊的内涵，加强造口门诊的作用，充分利用造口门诊这个平台，为患者提供更多的获取相关知识的机会， 给患者提供能够相互交流造口护理及生活经验的平台， 重视和充分利用患者资源[43]，更好地促进造口患者身心健康。
参考文献：
[1]Yu TK. Bhosale PR， Crane CH， et al. Patterns of locoregional recurrence after surgery and radiotherapy or chemoradiation for rectal cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，71（4）：1175-1180.
[2]万德森.促进我国造口康复治疗的发展[J].中华胃肠外科杂志，2003，6（3）：144-145.
[3]Cecil TD， Sexton R， Moran BJ， et al. Total mesorectal excision results in low local recurrence rates in lymphnode positive rectal cancer[J].Dis Colon Rectum，2004，47（7）：1145.
[4]Krouse R， Grant M， Ferrell B， et al. Quality of life outcomes in 599 cancer and non-cancer patients with colostomies [J]. J Surg Res，2007，138（1）：79-87.
[5]Notter J， Burnard P. Preparing for loop ileostomy surgery： women's accounts from a qualitative study[J]. Int J Nurs Stud， 2006，43：147-59.
[6]Tsengh C， Wang HH. Factors related to stree in outpatients with permanent colostomies[J]. Kaohsiung J Med Sci，2004，2：70-77.
[7]邓君红.82例直肠癌永久性结肠造口患者心理护理体会[J].中外医学研究，2012，10（16）：102-104.
[8]吴金英.直肠癌根治术前心理护理[J].中国伤残医学，2011，19（3）：114-115.
[9]万德森，朱建华，周志伟，等.造口康复治疗理论与实践[M].北京：中国医药科技出版社，2006：197-199.
[10]徐洪莲，喻德洪，肠造口护理[J].实用肿瘤杂志，1998，13（4）：20l-202.
[11]徐满芳.肠造口患者的健康教育[J].现代康复1999，3（7）：800-801.
[12]张连阳.为肠造口患者献爱心[J].大肠病外科杂志，1999，5（2）：37.
[13]邱英，何爱莲.腹腔镜直肠癌Miles术围手术期护理[J].中国实用神经学疾病杂志，2009，12（16）：49-50，68.
[14]朱守林.68例经腹会阴联合直肠癌根治术患者切口及造口的护理[J].中华护理杂志，2011，46（12）：1162-1163.
[15]胡锦秀.直肠癌Miles手术后结肠造口的护理[J].安徽医学，2010，31（3）：274-275.
[16]唐佳玉，何玉霞，唐婕.直肠癌 Miles 术的造口定位与护理[J].第三军医大学学报，2011，33（18）：1993-1994.
[17]万德森.应该重视造口康复治疗[J].广东医学，2009（8）：1025-1026.
[18]Tsengh C， Wang HH. Factors related to stree in outpatients with permanent colostomies[J]. Kaohsiung J Med Sci，2004，2：70-77.
[19]Brown H， Jacqueline R. Living with a stoma： a review of the literature[J]. Journal of Clinical Nursing，2005（14）：74-81.
[20]Prwonka MA， Menino JMA. Multidimentional models of predictors influencing the adjustment to a colostomy[J].Journal of World Stomy and Continence Nurse Society，1999，26：298-305.
[21]梁柯.Miles术后人工的护理[J].医药论坛杂志，2003，24（24）：74.
[22]周令明，夏征.直肠癌肠造口患者的心理护理[J].当代护士，2003，9：57-59.
[23]江一萍.肠造口患者的心理状况分析及心理护理[J].全科护理，2011，5：1831-1832.
[24]梁艳.肠造口患者手术前后心理分析与护理干预[J].全科护理，2012，9（9B）：2404-2405.
[25]孔水霞，黄俊玲，丁杰.直肠癌患者肠造口恢复期护理[J].医药论坛杂忐，2006，27（8）：90.
[26]王红，王金会，王静.直肠癌结肠造口患者膳食营养素摄人状况调查.护士进修杂志，2006，2l（10）：941.
[27]王淑贤，陶惠.直肠癌造口26例围手术期的心理干预[J].中国误诊学杂志，2008，8（23）：5636-5637.
[28]宋梅，陈焱.结肠造口患者的护理研究进展[J].医学理论与实践，2010，23（1）：27-29.
[29]于跃明，王贵英.结直肠癌[M].北京：科学技术文献出版社，2009：140.
[30]张清，魏力.造口伤口临床护理实践[M].北京：人民军医出版社，2009，5.
[31]李菊云.肠造口缺血坏死的预见性护理[J].中国医药指南，2010，8（33）：146-147.
[32]覃智玲.乙状结肠造口并发症的原因及护理进展[J].实用医技杂志，2006，13（22）：4028-4029.
[33]戴晓冬，李华珠，杨宁，等.51例Miles术后造口并发症的原因分析与护理[J].中华护理杂志，2010，45（9）：799-800.
[34]喻德洪.肠造口治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004，191-192.
[35]Pearl PK. Parastomal henias[J].World J Surg，1989，13：569-572.
[36]Robortson I， Leung E， Hughes D， et al. Prospective analysis of stoma-related complications[J].Colorectal Dis， 2005，7（3）：279-285.
[37]Cheung MT， Chiu WY. Surgical treatment of parastomal henia complicating sigmoid colostomies[J]. Discolon Rectum，2001，44（2）：266-271.
[38]李惠东.结肠造口手术期护理[J].医药论坛杂志，2007，28（7）：126.
[39]寇京莉，冯新玮，韩斌如.结肠造口灌洗对直肠癌Miles术后患者生活质量的影响[J].护理学杂志，2003，18（10）：757-758.
[40]喻德洪.结肠造口应注意哪些问题[J].中国临床医师，2003，3l（8）：2-3.
[41]王伦英，连方方，邱彩萍.乡村永久性肠造口患者出院后造口情况调查[J].中国临床研，2013，26（1）：94-95.
[42]张冰，易昌华，欧燕，等.直肠癌Miles术后结肠造口60例出院后延续护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18（8）：66-67.
[43]Swift TL， Dieppe PA. Using expert patients' narratives as an educational resource[J]. Patient Education and Counseling，2005，57（1）：115-121.编辑/申磊