导乐陪伴分娩联合分娩镇痛对降低剖宫产率的影响

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【摘要】 目的 探讨导乐陪伴分娩及分娩镇痛技术在降低剖宫产率中的作用。方法 选择1266例初产妇作为研究对象，将其分为观察组和对照组，观察组实行导乐陪伴分娩，规律宫缩宫口开大2～3 cm时施行硬膜外麻醉分娩镇痛技术，对照组采用常规产程处理，比较两组的剖宫产率，产程时间，产后出血量及胎儿宫内窘迫发生率。结果 观察组剖宫产率、产程时间、产后出血量及胎儿宫内窘迫发生率均低于对照组（P

【关键词】 导乐陪伴分娩；分娩镇痛；剖宫产

分娩是人类繁衍的自然生理过程，我国近年来由于社会因素的影响，使非医学指征的剖宫产率一直居高不下，剖宫产率的无限度升高并不能降低母儿并发症[1]，相反增加产后出血，产褥感染，深静脉血栓及新生儿呼吸窘迫综合征的发生[2]。1985年WHO既提出，无论任何原因或地区的剖宫产率都不应该超过10%～15%，初产妇无分娩经验，担心分娩疼痛以及阴道分娩过程的延长，时间和结果的不可预测，成为社会因素剖宫产的主要原因。现代产科医学服务模式要求产科从生物医学模式转变为生物-生理-社会服务模式，保护和促进自然分娩，降低剖宫产率以维护妇女的生殖健康。南阳市卧龙区妇幼保健院自2011年施行导乐陪伴分娩、分娩镇痛等技术后，临床效果满意，剖宫产率明显下降。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年9月～2012年9月在本院入院的头位初产妇共计1266人，年龄20～31岁，平均24.7岁，孕周37～41周，孕次1～4次，所有的初产妇无妊娠并发症，无内、外科合并症，头盆评分正常，无试产禁忌证，无椎管内麻醉禁忌证，无品及镇痛药物过敏史。依个人意愿选择分为观察组725人，产程中施以导乐陪伴分娩及分娩镇痛，对照组541人，进行常规产程处理。两组在年龄、身高、体重、孕周方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 观察指标 两组对比观察剖宫产率，产程时间，产后2 h内出血量，胎儿宫内窘迫发生率等指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量数据用（x±s）表示，记数资料用χ2检验，两组比较以t检验表示，且P

1.4 方法 对照组产程开始潜伏期由家属陪伴，宫口开大3 cm进入产房待产，助产士进行常规观察及护理直至分娩结束。观察组从规律有效宫缩后即进入康乐待产室，家属陪伴，由1名5年以上产科实践经验的助产士进行“一对一”导乐性陪伴分娩，产程中需要做的工作：①给产妇情感、生理及心理上的支持，向其介绍分娩过程及产程的进展规律，消除恐惧及紧张心理，鼓励并安慰产妇，让其树立自然分娩的信心。②利用呼吸，局部按摩法减轻潜伏期产痛。阵痛开始后指导产妇进行深而慢的胸式呼吸，每一宫缩的开始至结束时，从鼻吸气，从口呼气，宫缩间歇期停止。在阵痛开始时指导产妇用双手自外向内在腹部按摩，或由助产士让产妇侧卧位按摩其腰骶部，宫缩间隙期用湿热毛巾敷腰骶部及促进肌肉松驰和血管扩张以缓解疼痛。③宫口开大2～3 cm后，通知麻醉科医师施行分娩镇痛。麻醉完成后，指导产妇合理饮食、饮水，及时补充能量，督促产妇1～2 h排尿1次，可行走，采取符合生理要求的坐位或直立位，利用重力的原理，促进宫颈扩张和先露下降。④宫口开全后在第二产程指导产妇正确屏气用力，胎儿娩出后进行母婴接触。第三产程继续给予帮助及支持，让新生儿早吸吮，指导正确喂奶姿势及新生儿正确含接姿势，指导产妇产后经腹部按摩子宫促进子宫收缩，积血排出等[3]。产房观察2 h后护送产妇及新生儿回母婴同室病房。

分娩镇痛的方法为椎管内硬膜外麻醉，在宫口开大2～3 cm时，由麻醉师在产房施实，建立静脉通道，连接心电监护，产妇取膝胸侧卧位，穿刺点在L2～3或L3～4，穿刺成功后头向置管3～4 cm，固定硬膜外导管，平卧位后，注入0.1%罗哌卡因+0.4 μg舒芬太尼8～10 ml，麻醉师在场30 min，用针尖测试镇痛半面，用VAS评分尺测量疼痛程度，测试运动神级阻滞分级，达到产妇满意理想镇痛效果后将PCA泵接在硬外导管上，泵内0.08%罗哌卡因+0.4 μg舒芬太尼80 ml，以6～8 ml/h速度缓慢释放，产妇可通过按泵方式追加药物释放以维持理想镇痛效果。宫口开全停PCA泵，胎儿娩出后可继续给药以便会阴伤口缝合，分娩过程结束后麻醉科医师拔除硬外导管。

2 结果

2.1 两组产妇分娩方式的比较 观察组阴道分娩率明显高于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

决定分娩的四个因素产力、产道、胎儿及精神生理因素中，任何一个因素出现异常均可导致难产发生，社会因素剖宫产率的上升是产妇没有充分良好的心理保健，缺乏分娩信心，在产程中惧怕疼痛，心理紧张恐惧可以产生生理上的应激，心率加快，呼吸急促，肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力，宫口扩张缓慢，胎先露下降受限，产程延长又致产妇体内神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放乙茶酚胺，血压升高，血管收缩胎盘缺血出现胎儿宫内窘迫，宫缩乏力，产程停滞，胎头下降停滞及胎儿窘迫是试产失败改行剖宫产的主要手术因素。导乐陪伴分娩是指一个有生育经验的妇女在产前、产时及产后给孕产妇持续的生理上的支持帮助及精神上的安慰鼓励，让其顺利完成分娩过程。本院的导乐师由5年以上临床工作经验的助产士担任，采用“一对一”全程陪伴护理模式，有良好的沟通能力及丰富的产程观察经验，在生理和心理上给予持续的支持和帮助，使产妇在整个分娩过程中能保持最佳心理和精神状态，将精神因素对分娩过程的影响降至最低程度[4]。

让母亲清醒而无痛地分娩，是现代文明产科的标志和追求。本院采用的硬膜外麻醉连接PCEA镇痛技术，可满足产妇产程中良好镇痛的要求，药物配合剂量安全有效。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药物，具有较为独特的理化性质，能阻断钠离子的内流，并控制神经冲动现象，对感觉神经阻滞效果良好，因其脂溶性低，在麻醉后能保持局部肌肉张力，并促进静脉回流，对心脏输出量影响较轻，麻醉效果好，起效快，药物维持时间长[5]。舒芬太尼是合成的强效纯阿片受体激动药物，为芬太尼的N4噻吩基衍生物，是一种脂溶性高的具有高选择性的受体激动剂，具有作用强，起效迅速，可控性好及镇痛时间长等优点[6]。该镇痛技术无自主神经阻滞，无运动阻滞，对母婴无副作用，是临床较为理想的镇痛方法。产妇因产痛明显降低，精神放松心理平稳，盆底肌肉松弛，能促进宫口的扩张及胎先露的下降，减少了产妇因紧张、疲劳引起的神经内分泌改变所导致的胎儿窘迫的发生。在第二产程停止注药，产妇屏气用力不受影响，胎儿娩出后持续用药，可满足会阴伤口缝合的麻醉需要。

根据本院对观察组及对照组的各项指标的对照分析，导乐陪伴分娩联合分娩镇痛，有效增加顺产率降低剖宫产率，试产时间的缩短又降低了产后出血的风险和胎儿窘迫的发生。该技术坚持以产妇为中心的产时服务模式，不仅提高了产科质量而且支持保护和促进了自然分娩。

参 考 文 献

[1] 张为远.剖宫产与母儿健康的关系.中国实用妇科与产科杂志，2008，24（10）：747748.

[2] Burrows LJ，Meyn LA，Weber AM. Matemalmorbidity associated with vaginal versus cesarean delivery.Obstet Gynecol， 2004（103）：907912.

[3] 杨菊兰.实施全程导乐陪伴分娩的体会.中国社区医师：医学专业半月刊，2009，11（23）：563564.

[4] 蔡臻，余建芬，朱银华.导乐陪伴分娩对产科质量的影响.新乡医学院学报，2010，21（2）：626.

[5] 施秀亚.硬膜外腔罗哌卡因复合芬太尼用于分娩镇痛效果的评估.实用药物与临床，2008，11（5）：290291.

[6] 毛慧敏，刘淑香，郝国荣，等.舒芬太尼用于分娩镇痛的研究进展.河北医药，2008，30（9）：14001402.