腹腔镜肾部分切除术在治疗肾癌中应用进展

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【中图分类号】R737 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)09－0490－02

【摘要】 肾部分切除术作为一种保留肾单位手术得到广泛应用，随着手术技术及器械的发展进步，腹腔镜肾部分切除在国内外已得到大范围的推广，本文对腹腔镜肾部分切除术在肾癌中的临床应用作一综述。

【关键词】 肾部分切除术 腹腔镜 肾癌

腹腔镜部分肾切除（laparoscopic partial nephrectomy ,LPN）是在开放肾部分切除术（open partial nephrectomy，OPN）基础上发展起来。OPN已被认为能治愈小肾癌的一种方法，通常作为手术治疗局限性肾肿瘤的金标准，相比于微创保留肾单位手术，历来初学者更容易掌握其所需的技能。LPN有经腹腔和后腹膜腔两种入路，一般由手术者的喜好决定。随着腹腔镜技术的提高，最适合入路的选择根据断层CT扫描中肿瘤的部位决定。一般认为，以从肾门至肾腹侧面外缘最凸点的中外侧为一条直线，肿瘤位于该线的前方则通常选择经腹入路；反之，位于该线后方则选择后腹膜入路［1,2］。这两种入路在麻醉方式、失血量和术后并发症等方面无明显差异 ［3］。

LPN和OPN相比具有明显较长的热缺血时间。具有成熟肾部分切除技术的多个大中心联合研究提示OPN的平均热缺血时间（20分钟）明显比LPN（31分钟）短［4］。而热缺血时间延长能导致术后肾功能明显减退。一些研究表明常规进行肾蒂血管阻断有利于减少LPN术中失血量、切缘阳性率和手术时间［5］。

防止热缺血对肾功能损害有原位肾低温技术。第一种方法，可通过腹腔镜下外敷冰盐水实现，但难度较大。Endo-catch袋放置在肾周，其束带包绕肾门，并灌注600-900ml冰盐水。目前有一种简化的方法，通过腹腔镜专用的吸引器或灌注器灌注冰盐水至肾表面，从而缩短热缺血时间，达到保护肾脏功能［6］。第二种方法是通过肾动脉内持续灌注4-8℃乳酸林格液实现。第三种方法是通过输尿管逆行灌注冰生理盐水达到冷却肾脏目的。然而，这些技术操作复杂，并且至今报道的LPN冷缺血病例数

由于腹腔镜下肾低温保护技术具有一定难度，仅有少数几个有丰富经验的中心在有选择性的孤立肾病人开展LPN手术，仅占最大经验报道的LPN病例数的4.2%［4］。Gill等［9］报道的这类病人LPN总并发症率达45.5%。术中未使用肾低温保护，并且27%的患者肿瘤直径>4 cm。术后中位随访时间2.5年，肿瘤特异性存活率为100%。

和OPN相比，有难度的肾肿瘤实施LPN时，术中需修复集合系统比例为78%：61%，但在有经验的外科医生手中，两组在术中（手术时间、热缺血时间、失血量和术中并发症）和术后结果（肾功能、最低红细胞比容、并发症发生率和切缘阳性率）相似［10］。因此，对于有丰富腹腔镜手术经验的外科医生来讲LPN治疗中央型或肾门肿瘤还是可行的。

美国克利夫兰临床中心Simmons及Gill报道在过去几年里LPN的并发症发生率有明显的下降（过去的33%与近期的19%）。单个手术者的连续九年分三个时期共800台LPN手术经验提示，尽管同一时期的肿瘤复杂程度不一样，但评估手术效果的重要指标（缺血时间、并发症和肾功能）明显改善［11］。由于所有肿瘤都纳入分析中，因此近期的这些结果并不是基于更好的病例选择。下降的发病率可能获益于缝合技术的改良以及FloSeal的应用。Gill的数据是独一无二的，可能意味着要明显降低并发症发生率，>200台LPN手术的学习曲线是必须的。因此在学习曲线的初步阶段，相似的结果可通过选择合适的病例（尤其是肿瘤的生长部位）实现［11,12］。

据报道恶性肿瘤实施LPN的肿瘤学效果及生存率令人满意，但只是初步的，缺乏长期随访。Lane和Gill报道了LPN和OPN术后七年随访结果，两组的中位随访时间分别为4.0和5.7年。在导致死亡率的多因素分析中，预测指标包括年龄、共患病及术前肾功能不全，不包括肿瘤大小及手术方式。术后肿瘤复发少见，很少引起死亡。两组的7年肿瘤无转移生存率分别为97.5%和97.3%。

总结

目前，OPN仍是被大量数据支持以及拥有丰富临床经验的保留肾单位的术式。在过去二十多年来，因其手术和肿瘤学数据的稳健性，OPN作为治疗局部RCC标准术式仍然得到广泛的应用。LPN在肿瘤学治疗效果和保留肾功能方面和OPN相比具有相近的效果。原先LPN主要用于表浅皮质肿瘤的患者，但随着腹腔镜技术、器械的改进，LPN已几乎达到开放手术同样的手术适应症。当前的短处是腹腔镜技术有待提高，如缝合技巧和丰富的实践经验。

参考文献

［1］ Kieran K, Montgomery JS, Daignault S, et al. Comparison of intraoperative parameters and perioperative complications of retroperitoneal and transperitoneal approaches to laparoscopic partial nephrectomy: support for a retroperitoneal approach in selected patients. J Endourol, 2007, 21(7):754-759.

［2］ Haber GP, Gill IS. Laparoscopic partial nephrectomy: contemporary technique and outcomes. Eur Urol, 2006, 49(4):660-665.