显微手术切除矢状窦旁脑膜瘤24例
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作者单位：135000梅河口市中心医院神经外科
脑膜瘤是颅内常见的良性肿瘤,矢状窦旁脑膜瘤的概念最初由Cushing于1922年提出, 矢状窦旁脑膜瘤是指源于大脑凸面硬膜的肿瘤累及上矢状窦壁窦腔, 约占脑膜瘤的17%～20%［1］, 发病率仅次于大脑凸面脑膜瘤。由于肿瘤血供丰富，肿瘤多位于矢状窦壁,压迫矢状窦使其部分或完全闭塞,亦可侵犯中央沟静脉,手术时可能撕破窦壁，故手术难度大，有可能带来手术并发症。我院自1998~2006年间共收治矢状窦旁脑膜瘤24例, 均采用显微外科手术治疗, 取得良好的疗效，现将有关临床资料总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例,男14例,女10例；年龄29～60岁,平均51岁,病程3个月至11年,肿瘤位于一侧窦旁21例,双侧跨矢状窦3例;前1/3 矢状窦旁脑膜瘤13 例,中1/3 者6例,后1/3 者5例。
1.2 临床表现 头痛10例, 一侧肢体运动障碍6例, 一侧肢体感觉障碍5例, 视水肿3例, 人格改变的额叶症状2例, 抽搐发作2例。
1.3 影像学检查 全部患者均行头颅CT或MRI检查。CT平扫肿瘤呈高密度或略高密度7例,等密度10例,低密度2例,混杂密度5例。特征性表现为基底位于硬膜的等密度肿物，增强扫描肿瘤呈均匀强化，部分可见钙化。MRI 平扫T1加权呈等信号或低信号,T2加权呈高信号或略高信号；注射GD2 dTPA 后扫描肿瘤呈均匀强化,周围有不同程度的水肿带。目前DSA和CTA可提供对手术计划很重要的血管情况并且可进行栓塞等辅助治疗, 同时了解矢状窦开放情况和肿瘤与皮层、与引流静脉如Trolard静脉的关系。
1.4 手术方法 24例手术均在显微镜全麻插管下进行, 患者采取仰卧位，置于10°～15°的头高脚低位,根据影像学检查定位，肿瘤位于矢状窦前1/3的可选用冠状切口，肿瘤位于矢状窦中、后1/3的，可选用马蹄形切口。近中线或过中线游离骨瓣开颅, 硬膜翻向中线侧，小心避开回流静脉,电灼切断供血动脉。在不损伤或尽量少损伤脑组织的前提下分块或全切除肿瘤。先切除位于窦外的肿瘤，最后处理受累的窦壁和窦腔。
2 结果
全组病例中, 术中3例行上矢状窦前1/3结扎, 按Simpson［2］ 脑膜瘤切除分级标准, 本组中Ⅰ级切除 9 例(肿瘤全切除并切除肿瘤累及硬脑膜), Ⅱ级切除13例(肿瘤全切除并电灼肿瘤附着硬膜或矢状窦壁),术前有偏瘫的6例中, 术后5例有不同程度改善。 病理检查均证实为脑膜瘤， 手术后无死亡。
3 讨论
脑膜瘤为良性肿瘤，治疗方法多种，故目前提倡在安全前提下尽量全切肿瘤，开颅手术加术后γ刀等联合治疗，以减少术后并发症，提高患者生活质量为主要目的。
3.1 控制和减少术中出血 脑膜瘤大多血供丰富，出血较多。窦旁脑膜瘤绝大多数由颈内、颈外动脉双重供血，有人主张在术前行介入栓塞主要供血动脉，以阻断肿瘤的主要血供, 或术中用控制性低血压以减少出血［3］。①头高位。②气管插管全身麻醉采用过度换气，降低静脉压，使收缩压维持在12.0 kPa 左右。③偏离矢状线0.5 cm 钻颅，避免损伤上矢状窦，及时用骨蜡涂闭板障渗血。④骨瓣翻起前应以剥离子仔细分离硬脑膜,以免将其撕裂。
3.2 术中显微镜的应用 由于显微镜下视野大，有良好的照明, 尤其是深部组织, 能清晰地辨认出肿瘤边界、供瘤动脉、引流静脉及瘤周血管, 这样可以做到止血充分，肿瘤切除时应尽可能切除已受侵犯的硬脑膜, 以减少术后复发［4］。一般遵循先处理供血动脉，后处理引流静脉原则；首先电凝离断肿瘤在矢状窦壁上的附着处，严格沿肿瘤包膜与蛛网膜间隙进行分离。寻找到肿瘤周围的供血动脉及瘤周毛细血管,予电凝后切断,将矢状窦侧留作最后处理。
3.3 对矢状窦和回流静脉的保护 众所周知， 保护矢状窦和回流静脉是窦旁脑膜瘤手术成败的关键。尤其是中央沟静脉的保护,以免导致静脉性梗死,从而引起术区严重脑水肿或静脉源性出血［5］。若回流静脉有渗血， 用止血纱布、明胶海绵等压迫即可， 不可用电灼止血。 矢状窦的渗血亦可用上述方法处理， 有破口则修补或缝吊压迫。
总之, 窦旁脑膜瘤, 尤其是中、后1/3者，术中应在保护矢状窦和重要回流静脉的前提下，尽力争取全切除。 若确有困难者, 可残留部分肿瘤，以保全脑功能，提高患者生活质量。
参 考 文 献
［1］ 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998:464.
［2］ Simpson D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. Neurol Neurosurg Psychiatry, 1957,20:22239.
［3］ Kozler P,Benes V, Netuka D, et al. N Intracranial meningiomas, standard diagnostic procedure and results of surgical treatment. Rozhl Chir,2006, 85(9):431435.
［4］ Bacciu A, Piazza P, Dilella F,et al. Intracanalicul armeningioma: clinical features, radiologic findings, and surgical management. Otol Neurotol, 2007, 28(3):391399.
［5］ 丁育基.颅脑重症与手术并发症的临床处理.北京:北京出版社,2002 :499520.