两种不同入路治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效对比

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摘要：目的 比较肘后侧、肘前外侧不同手术入路治疗儿童肱骨髁上骨折临床疗效。方法 对分别采用肘后侧入路、肘前外侧入路两种不同手术入路治疗的56例儿童肱骨髁上骨折患儿的临床资料进行回顾性分析。记录了手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、根据Flynn肘关节功能评定标准进行疗效评价。结果 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、肘关节功能恢复疗效差异比较有统计学意义，肘前外侧入路治疗儿童肱骨髁上骨折疗效显著。结论 采用肘前外侧切口入路治疗儿童肱骨髁上骨折疗效满意，并发症少，应作为首选。

关键词：儿童肱骨髁上骨折 手术入路 疗效对比

中图分类号：R274.1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-080-01

由于力学结构的特点，儿童肱骨髁上骨折是儿童肘部骨折最常见的骨折类型，占小儿全身骨折的26，占儿童肘部损伤的60-70。准确的手术入路是缩短手术时间、减少创伤、减少出血量、提高手术疗效、避免肘内翻畸形、Volkmann缺血性肌挛缩、骨化性肌炎发生的有效措施。笔者对采用肘后侧、肘前外侧入路入路两种不同入路治疗56例儿童肱骨髁上骨折的治疗总结报道如下。

1临床资料

1.1一般资料 2009年1月-2012年6月共收治儿童肱骨髁上移位性骨折56例，同时急诊行手法复位治疗失败后，不能达到功能复位者。肘后侧入路治疗组28例，男19例，女9例，年龄2.8-11.1岁，平均5.2岁，伸直型20例，屈曲型8例。左侧18例，右侧10例，肱动脉损伤1例。肘前外侧入路治疗组28例，男20例，女8例，年龄3.2-10.8岁，平均4.8岁，伸直型22例，屈曲型6例。左侧20例，右侧8例，桡神经损伤1例。所有病例均在伤后1-5天内实施手术。两组资料在年龄、骨折类型方面比较均无显著差异（P>0.5）。

1.2手术方法 在臂丛神经阻滞或全身麻醉下，常规消毒铺巾手术区。A组手术入路采用肘后侧正中入路，切开皮肤、皮下组织，游离内侧尺神经并保护，显露肱三头肌腱膜，作倒“V”或舌状瓣切开，将肱三头肌腱膜向下翻转，剥离内外侧肌肉及骨膜，暴露出骨折断端，肱动脉损伤病例同时取肘前侧切口，探查肱动脉损伤情况。通过牵引、撬拨，将骨折复位满意后用克氏针交叉固定。冲洗后分层缝合切口，肘关节石膏外固定屈曲90°位。B组采用肘前外侧切口入路，切开皮肤、皮下组织及筋膜，桡神经损伤病例探查桡神经损伤情况。于肱二头肌与肱肌间隙钝性分离，即可显露骨折断端，可见前侧骨膜撕裂，清除断端血块、碎骨块及嵌入的软组织，直视下通过牵引、撬拨，将骨折复位满意、内外侧柱对位良好，维持屈肘位从肱骨外上髁下缘与肱骨轴线呈45°角向肱骨近端内侧平行穿入2枚克氏针固定。冲洗后分层缝合切口，肘关节石膏外固定屈曲90°位。分别记录两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、肘关节功能恢复时间，并进行对比分析。

1.3统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，分别对两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、肘关节功能恢复时间进行对比分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用%构成表示，t检验做组间比较，P

2结果

2.1肘后路入路和肘前外侧入路手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、肘关节功能恢复时间分别如下表。

2.2所有病例都随访0.5-3年，平均1.5年，骨折均获得骨性愈合，肱动脉及桡神经损伤病例均恢复。依据Flynn临床功能评分系统评定标准，肘关节功能优良率差异比较有统计学意义（P

3讨论

儿童肱骨髁上骨折是临床上常见的的骨折，且容易造成血管、神经损伤。如果处理不当，容易引起Volkmann缺血性肌挛缩，肘内翻畸形，肘关节活动功能障碍。各种治疗方法都有所改进和提高，使危害严重的Volkmann缺血性肌挛缩明显减少，但肘内翻畸形的发生率仍较高以及肘关节功能恢复欠佳，因此手法复位石膏外固定失败后应该及时手术治疗，准确的手术入路，是减少并发症的关键。

肘后侧入路是治疗儿童肱骨髁上骨折的传统方法，该入路虽然暴露充分，视野清晰，但切断了肱三头肌腱膜，破坏了肱三头肌完整性，破坏了肘关节的稳定性，不可能进行早期功能锻炼，严重干扰了肘关节功能。由于切断肱三头肌腱膜，术后肘部肿胀加重，易发生张力性水泡，甚至Volkmann缺血性肌挛缩。再加肘部局部血肿继发肘关节周围粘连、挛缩，术后引起肌肉纤维化，甚至异位骨化发生，明显影响肘关节功能恢复。即便术中骨折复位满意，术后远期疗效优良率也难提高。肘后侧入路无法显露肘前侧损伤组织，如果有肘部神经、血管损伤，需再取肘前侧切口行神经、血管探查，加大手术创伤。

肘前外侧切口入路治疗儿童肱骨髁上骨折，取得良好疗效。经肱二头肌与肱肌间隙进入，局部没有重要神经、血管，组织损伤小，解剖关系不复杂。骨折多为伸直型，约97，铰链通常完整。通过肘前外侧切口，不破坏肘后方组织完整性，骨折愈合快。术中骨折复位理想，固定牢固，可早期行肘关节主、被动活动功能锻炼。使用肘前外侧切口，两枚克氏针均由外侧穿入，避免了尺神经损伤，克氏针尾端留于皮外，拔针方便，痛苦小。肘前外侧切口入路，可充分显露肘前侧组织，如有肘部血管、神经损伤，可用此切口行探查，不需另切切口，减小手术创伤。手术切口小，平均约2.5cm，暴露时间短，减少手术切口感染机会。术后关节囊挛缩及瘢痕增生少，有利于肘关节屈伸功能的恢复。

综上，前外侧切口入路治疗儿童肱骨髁上骨折，具有创伤小、手术时间短、出血少、手术暴露充分、方便血管、神经探查、可避免尺神经损伤、骨折愈合快、肘关节功能恢复快、恢复好等优点，值得在临床上推广。

参考文献

1、胥少汀，葛宝丰，徐印坎，实用骨科学.第3版，北京：人民军医出版社，2006：424-425

2.贺加明，薛春堂，许立新，改良手术治疗严重型儿童肱骨髁上骨折，中华小儿外科杂志 1998，19（6）：369-370