胶济铁路事故能否换来“亡羊补牢”

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70多个生命，400多名伤者，两列相撞的火车，被迫中断20多个小时的铁路线路，这一切仅仅是因为一条漏发的调度命令？庞大的铁路系统为何如此脆弱？

不该发生的惨剧

4月28日凌晨4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车在运行至山东境内胶济线王村至周村东间时突然脱线颠覆，列车第9至第17节车厢在弯道处脱轨。

4时41分，正常运行的由烟台开往徐州的5034次旅客列车行至该路段，尽管5034次列车司机发现情况并采取了紧急制动措施，但已回天无力，5034次列车与T195次列车的第15、16节车厢相撞，造成5034次列车机车及第1至第5节车厢脱轨。

事故除造成重大伤亡外，一辆机车严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏。胶济铁路因此中断21小时22分，大量旅客滞留途中。

4月29日10时，国务院“4・28”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立。在经过初步调查之后，调查组于4月29日宣布：“4・28”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。

事故调查组组长、国家安监总局局长王君说：从初步掌握的情况看，事发列车T195次严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速达到了每小时131公里。

谁导致了“致命超速”

司机超速被认为是酿成惨剧的最直接原因。但事实并非如此简单。

据了解，事发路段位于济南铁路局管辖内，5034次旅客列车也属于济南局，而被认为“肇事”的T195次旅客列车则属于北京铁路局，车上的司机来自于隶属北京局的北京机务段。

事故发生后，铁道部以电报形式向全路通报了事故经过和具体原因，并为国务院事故调查组所认可。

电报中认为：“济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局域网上，对外局及相关单位以普通信件的方式由列车传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运行监控器数据，取消了限速条件。”

据熟悉情况的铁路内部人士郭先生介绍，铁路限速有两种：一是图定限速，即运行图中固定的限速路段，一般是在弯道、桥梁、隧道等路段；另一种是临时限速，主要是由施工、作业等决定。

每年3、4月份，铁路部门都会进行“调图”。而4月28日是济南局开始执行新运行图的日子。“我对事故路段有印象，弯度很大，几乎是90度，所以在新的运行图里面，济南局把它作为图定限速固定下来。”郭先生解释说，这就是154号文件中说的内容。

由于已经通过154号文件将临时限速改为图定限速，济南局就顺理成章地废止了原来的临时限速命令，即4240号调度命令，于4月26日了4158号调度命令，取消事故路段80公里的临时限速。

但不幸的是，由于调度命令传达快，很快得到了北京机务段的执行，调度人员依照4158号命令将80公里限速从运行器中删除。而154号文件是以车递平信的方式发送，直到事故发生时仍不知所踪。

一份涉及调整运行图的重要文件，为何发送竟如此迟缓？

“154号文件按惯例应通过公文传递的渠道下达，即要由济南铁路局发送给北京铁路局，然后由北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程序冗杂。由于北京机务段不是济南局的下辖单位，济南铁路局只能将其列为抄送单位。”郭先生解释说。

根据电报中的事件调查，尽管限速命令的传递过程发生了问题，还是有机会避免惨剧的发生，但可惜的是这些机会全部被错过了。电报指出：“济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。王村站值班员没有将4444号临时限速命令与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。”

据了解，按照铁道部有关技术规范，限速路段前一车站在接到调度命令后，相关人员应该通过列车无线电与机车司机进行确认，即所谓的“车机联控”。显然，这个补救机会也失去了。

最后的一线生机掌握在T195次的司机手中，但是“机车乘务员没有认真望，失去了防止事故的最后时机”。电报中如此诉述。

偶然？必然？

“4・28事故是有很多偶然的因素，但是这些偶然很大程度上是一种必然的结果。”北京某机务段火车司机王铁山沉重地说。在他看来，济南局内部管理混乱某种程度上反映了铁路系统目前存在的一些普遍问题。

一位著名铁路专家此前就曾经忧虑过：铁路部门的管理水平和人员素质能否跟得上发展迅猛的铁路建设。“中国拥有自己的高速铁路，确实是非常值得骄傲的事情，但是要看我们是不是具备相关的条件。如果不能配套，肯定是隐患重重。”

事实上，就在4个月前，就在距离此次事故发生路段不足200公里的地方，刚刚发生过一起重大交通事故。今年1月23日20时48分，北京开往青岛四方的动车组D59次列车运行至胶济线安丘至昌邑间时，撞死正在铁路沿线的施工人员18人，另9人受伤。经过调查，事故原因是由于地面施工人员私自提前进入作业区，而火车为正常行驶，于是事故被认定为重大“路外交通事故”。

事故频发的胶济铁路不仅是一条有着悠久历史的“百年铁路”，而且将在我国铁路“十一五”规划期间建成“胶济客运专线”，设计时速为每小时200公里至250公里，届时，济南和青岛之间，动车组运行时间仅需2.5个小时。同时，胶济线也会首次实现客货分离，是全国铁路的示范线之一。

改革动荡下的济南局

2005年3月18日，铁道部宣布撤销全国铁路系统41个分局，实行路局直管站段的改革。其后，在铁道部的主导下，各铁路局又撤销合并了不少站段，有的站段甚至分分合合数次。

事实上，在本轮铁路改革之前，铁路改革主要进行过两次尝试，在铁路内部被称为“大包干”和“网运分离”。

“大包干”始于1986年，试图将铁道部的权力下放给各路局，并开始试行“以路建路”和“以路养路”的经济承包责任制。但此项改革的实际效果并不理想，在运行6年后，最终不得不在经济效益下降和频发的安全事故压力下结束。

2002年，中国铁路开始了“网运分离”的改革尝试。“网运分离”借鉴了欧洲的铁路模式，主要内容是将客运、货运与路网分开，组建一家路网公司、客运公司和若干货运公司。但这一改革尝试不到一年，便中道夭折，刚刚成立的客运公司在巨亏中又陆续撤销。

2003年，铁道部将工作重点转向铁路发展与建设，并提出了“跨越式发展”的改革思路，先后进行了主辅分离、撤销分局、撤销合并站段、生产力布局调整等一系列改革措施，但铁道部并未公布过总体的改革思路和改革方向。

此次4・28事故发生后，人们在震惊和悲痛之余，将更多的关注投向了责任的追究。然而，从某种意义上来说，人们最希望看到的并不是责任人得到严惩，而是类似的悲剧不要再发生。（摘自2008年5月12日《中国经济周刊》 ）