体外受精-胚胎移植后宫内妊娠合并异位妊娠3例临床分析
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[中图分类号]R714 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-105-02
2005年6月～2007年6月，我中心发生了体外受精-胚胎移植( in vitro fertilization－embryo transfer, IVF－ET)后宫内妊娠合并异位妊娠(heterotopic pregnancy, HP) 3例，现报道如下：
1 病例报告
例1：患者32岁，因人流术后4年未避孕且未孕，输卵管造影检查示左侧输卵管梗阻，行IVF-ET助孕。获卵3只，胚胎3只，2005年8月25日移植胚胎2只(Ⅰ×1，Ⅱ×1)，术后给予黄体酮、绒毛膜促性腺激素支持黄体功能。9月8日测血β-hCG：457.7 mIU/ml；9月14日有少量阴道出血，黄体酮加量保胎；9月24日彩超示：宫腔内空孕囊17.9 mm×15.6 mm，住院保胎治疗。9月30日复查血β-hCG：77 mIU/ml，彩超示孕囊内未见胚芽，考虑难免流产，行清宫术。术后仍有阴道出血，伴右侧下腹痛；10月13日查血β-hCG：153.1 mIU/ml，B超示右附件包块，考虑合并宫外孕，开腹手术，腹腔少量积血，右输卵管肿胀出血，行开窗取胚及右输卵管节扎术，病理检查见绒毛组织。
例2：患者39岁，结婚15年未避孕且未孕，输卵管造影检查示输卵管梗阻（结核性），行IVF-ET助孕。获卵15只，胚胎11只，2006年4月7日移植胚胎3只(Ⅰ×3)，术后给予黄体酮支持黄体功能。4月21日测血β-hCG：467.7 mIU/ml；5月7日阴道B超示：宫腔内空孕囊20.6 mm×18.9 mm；继续保胎；5月12日突然腹痛，剖腹探查，左侧输卵管妊娠破裂，切除左输卵管，宫内空孕囊，胚胎停止发育行人流术。
例3：患者28岁，早产后2年未避孕且未孕，输卵管通液示输卵管通而不畅，行IVF-ET助孕。获卵8只，胚胎5只，2006年5月1日移植胚胎2只(Ⅰ×2)，术后给予黄体酮、绒毛膜促性腺激素支持黄体功能。5月17日查血β-hCG：707.8mIU/ml；6月1日B超示：宫腔内孕囊22.0 mm×10.7 mm，见胚芽及胎心，右附件区孕囊16.0 mm×15.1 mm，见胚芽及胎心。当日行开腹手术，术中见右输卵管肿大，无出血，切除右输卵管，术后加强保胎，无阴道出血。黄体酮保胎治疗至妊娠3个月, 随访孕35周于我院妇产科剖宫产一男婴,婴儿发育正常。
2 讨论
宫内妊娠合并异位妊娠较少见。文献报道接受辅助生殖技术治疗的妇女宫内妊娠合并异位妊娠发生率为1％[1]。究其原因，在胚胎移植术中植入胚胎的数量、移植管内的液体量、胚胎移植的位置、移植的困难程度、移植时子宫内膜的蠕动强度及移植后黄体支持的用药、体内激素水平，可能都与异位妊娠发生有关。Knutzen 等在模拟移植中发现40％的患者注入到宫腔内的培养液全部或部分进入输卵管，提示被移入子宫的胚胎不仅可到达输卵管，也可因输卵管病理改变阻碍其返回宫腔[2]。回顾3例患者，均有输卵管病变，考虑输卵管因素不育是HP发生的高危因素[3]。对输卵管病变明显者，在IVF-ET前先行输卵管预处理，清除积水、输卵管结扎或切除可减少宫内外合并妊娠发生；在助孕治疗后应严密随访以早期发现宫内外合并妊娠或异位妊娠并及时治疗。另外， IVF-ET促排周期中雌孕激素比值的改变也会影响输卵管的蠕动[4]。而熟练的移植技术和好的子宫内膜准备也可能减少宫内外合并妊娠发生。
本报道中，有2例在ET后30 d阴道B超检查宫腔内见空孕囊，未见异位妊娠囊，认为胚胎发育缓慢，加强保胎治疗，之后发生宫外孕破裂。例3在ET后30 d B超检查宫内胚胎发育良好，异位妊娠囊可见，并见胚芽胎心，孕早期无阴道出血，发现及时，手术预后好。3例移植胚胎均为优质胚胎，因胚胎发育同步性，宫内空孕囊者不易发现异位妊娠囊，容易漏诊，而因妊娠来之不易，多数患者会保胎治疗，更易发生宫外孕破裂。因此，必须在保胎的同时追踪观察血β-hCG变化及阴道出血、腹痛等情况。
超声图像对HP的诊断主要包括: 异位妊娠的孕囊、胎体和胎心搏动等直接征象及附件包块和盆腔积液等间接征象。虽然如此， 仍时有HP的漏诊和误诊。对于行IVF-ET助孕的患者，因其移植的胚胎数量多，所以较自然周期的宫内外合并妊娠发生率高。有人报道移植胚胎的数目≥4 个时，发生宫内外同时妊娠与异位妊娠的比值为10[5]。在测血、尿确定妊娠后，B超检查时应仔细，因孕早期宫外孕50%没有症状[6]。当证实宫内正常单胎后，很容易忽视输卵管、卵巢和腹腔情况。所以在看清宫内孕囊的同时，还应检查附件区，尤其对于有输卵管病变者更应注意。
有宫内妊娠时，如有腹痛及阴道出血，应警惕有无宫外孕的存在，请有经验的B超医师协助诊断。而空孕囊伴有阴道出血保胎者，必须密切监测血β-hCG水平，在保胎无效清宫后β-hCG上升者，即使B超不见异位妊娠囊，也应高度警惕宫外孕。一经确诊是宫内、宫外同时妊娠， 如果宫腔内胚胎发育良好，且患者要求保留宫内胎儿时， 不应采取各种药物的保守治疗， 以免殃及宫内胎儿， 宜尽早采用剖腹手术或腹腔镜手术处理宫外妊娠，术中操作轻柔， 尽量不触动、激惹子宫， 并注意保留卵巢妊娠黄体， 术后积极保胎，可以保留宫内妊娠，如本文的例3患者。在保胎过程中， 不但要注意阴道出血和腹痛， 还应定期进行血β-hCG 和B 超检查， 监测宫内胚胎发育情况。总之，对于生殖科医生来说，宫内外合并妊娠虽然少见，但仍应该高度重视，要做到早发现、早处理，使助孕患者多一分希望，少一分痛苦。
[参考文献]
[1]Tal J，Haddad S， Gordon N. Heterotopic pregnency after induction and assisted reproductive technologies : a literature review from 1971 to 1993[J].Fertil Steril，1996，66 (1):1212.
[2]Knutzen V ，McNamee PI，Stratton CJ ，et al.Mock embryo transfer in the early lutealy phase ，the cycle before in vitro fertilization and embryo tranfer:a descriptive study[J].Fertil Steril，1992，57 (1):156 162.
[3]石一复.异位妊娠的病因学研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2000， 16(4):1962-1971.
[4]Pan HS，Chuang J，Hwang JL， et al. Heterotopic triplet preportof a case with bilateral tubal pregnancy and an inpregnancy[J].Hum Rep，2002，17(5): 1363 - 1366.
[5]Ian S ，Tummon M ，Nancy A ，et al. Transferring more embryo increase risk of heterotopic Pregnancy [J].Fertil Steril， 1994，66(5):1065-1067.
[6]George C， Emaka O，Asma K， et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagosis of ectopic pregnancy prior to surgery[J]. Hum Rep rod， 2005，20 (5):1404-1409.
（收稿日期：2007-10-29）