孟鲁司特联合沙美特罗替卡松治疗咳嗽变异性哮喘临床观察

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【中图分类号】R562 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0396－01

【摘要】目的：观察孟鲁司特钠（顺尔宁）联合沙美特罗替卡松（舒利迭）对咳嗽变异型哮喘（CVA）的治疗效果。方法：将60例临床诊断为CVA的患者随机分为2组。A 组：30例，舒利迭（50/250μg）吸入，2次/日，孟鲁司特钠（杭州默沙东制药生产），10mg，1次/晚，连续服用3个月。B 组：30例，单纯舒利迭（50/250μg）吸入，2次/日。两组3个月后舒利迭剂量改为50/100μg，继续治疗3个月。两组必要时均可加用沙丁胺醇气雾剂（万托林气雾剂）。观察两组患者咳嗽消失时间、治疗前及治疗后肺功能情况和随访治疗后6个月复况。结果：治疗4周后，A组所有患者咳嗽症状均消失，第1～4周咳嗽消失率A组均明显多于B组（P

【关键词】沙美特罗替卡松、孟鲁司特钠、咳嗽变异型哮喘

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要或唯一症状的特殊类型的哮喘，临床主要表现为顽固性干咳或胸闷症状，由于目前尚无统一诊断治疗标准，易被误诊为上呼吸道感染，慢性咽炎，急、慢性支气管炎等，从而大量应用抗生素而治疗效果欠佳。

目前的诊治指南一般都建议采用与典型哮喘相似的治疗方法对CVA进行治疗［1,2］。研究显示，白三烯在CVA中起了很重要的作用［3］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例CVA患者均为本院2008年3月―2010年7月门诊就诊患者，均符合中华医学会呼吸病学分会哮喘组2005年制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》［1］中CVA的诊断标准，其中男性32例，平均年龄（46.2±5.6）岁；女性28例，平均年龄（45.6±5.1）岁。随机分为2组，A组30例，其中男性17例，女性13例，平均年龄（40.2±5.1）岁；B组30例，其中男性15例，女性15例，平均年龄（41.3±3.4）岁。发病时间为3～6个月，症状为咳嗽。

1.2 治疗方法 A 组：30例，舒利迭（50/250μg）吸入，2次/日，孟鲁司特钠（杭州默沙东制药生产），10mg，每晚睡前顿服，连续服用3个月。B 组：30例，单纯舒利迭（50/250μg）吸入，2次/日。两组3个月后舒利迭剂量改为50/100μg，继续治疗3个月。两组必要时均可加用沙丁胺醇气雾剂（万托林气雾剂）。

1.3 观察指标 ①呼吸症状（咳嗽）消失率；②治疗前及治疗后肺功能指标变化和晨、晚间最大呼气流量（PEF）值变化；③治疗后6个月，两组复发率。

1.4 统计学处理 计量资料用±s表示，肺功能变化组间比较采用配对t检验，咳嗽变异率及复发率比较采用χ2 检验，PEF比较用t检验。

2 结果

2.1 治疗后两组咳嗽消失率统计，见表1

表1 治疗后各时间段两组咳嗽消失率的比较

2.2 两组治疗前后肺功能变化 治疗前二组肺功能比较无显著差异（P>0.05）；治疗后A组肺功能指标明显优于B组（P

表2 二组患者治疗前和治疗后肺功能比较（X±s）

2.3 晨、晚间PEF值变化 两组治疗后PEF值均有明显增加（P

表3 两组患者治疗前后PEF值的变化

2.4 两组复况统计 两组CVA患者治疗结束后随访6个月观察复况，见表4

表4 两组治疗后6个月复况比较

3 讨论

咳嗽变异性哮喘与支气管哮喘可视为同一疾病的不同临床表现，或认为是哮喘发病的不同阶段。多数学者认为两者具有共同的发病机制，以嗜酸粒细胞浸润为特征，由多种炎症细胞和炎症介质参与的气道慢性炎症。临床上90% - 100%的CVA患者表现为持续的气道炎症和气道高反应性（AHR）［4］，但比典型哮喘程度为轻，其气道痉挛多发生于末梢气道，无或很少闻及哮鸣，而典型哮喘的气道痉挛发生于小气道，常伴有肺内哮音。咳嗽变异性哮喘如不积极控制治疗，数月或数年后，可表现典型的哮喘症状［4］。由于CVA 患者胸部X线检查无特殊表现，伴随症状少，因而常被误诊、漏诊，以致患者病情反复，迁延不愈。慢性频繁剧烈的咳嗽可以导致循环、消化、泌尿生殖、神经、肌肉骨骼和呼吸等系统的并发症，严重影响工作、生活和学习［5］。所以，CVA 患者确诊后需尽快控制症状。

白三烯是引发支气管哮喘的一种重要炎性递质，与受体结合后可产生嗜酸性粒细胞聚集，可使哮喘患者呼吸道血管通透性增高、支气黏膜水肿、黏液分泌过度、支气管平滑肌收缩，从而引发哮喘。最近的研究表明，CysLTl可以介导上皮下胶原沉着和平滑肌肥大增生，从而导致不可逆的气道重建和气道阻塞。肾上腺糖皮质激素是各类哮喘的首选药物，目前主要以吸入治疗为主，ICS全身副作用轻微，长期、规范应用可有效控制哮喘发作。研究发现，体内糖皮质激素并不影响气道CysLTs的产生，提示白三烯受体拮抗剂和吸入ICS有不同的作用机制。糖皮质激素主要作用于炎症连锁反应的起始阶段，而白三烯主要作用于炎症反应的迟发阶段。对于难治性CVA 咳嗽，美国胸科学会咳嗽诊治指南中建议可加用白三烯受体拮抗剂［6］。孟鲁司特钠是白三烯受体拮抗剂中的一种，通过竞争性结合半胱酸受体而抑制白三烯的活性，有效预防和抑制白三烯所致的血管通透性增加，气道嗜酸粒细胞浸润及支气管痉挛，能减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质，能抑制变应原激发的气道高反应［7-8］。此外，孟鲁司特起效速度快，应用后咳嗽症状迅速改善，首剂后即接近最大疗效，而吸入皮质类固醇约6周方达到最大作用。

本研究结果表明，无论是单用吸入型糖皮质激素，还是吸入型糖皮质激素联合孟鲁司特治疗，其临床症状明显改善，肺功能指标以及晨间和晚间PEF较治疗前显著好转；且联合孟鲁司特上述症状和指标较单用吸入型糖皮质激素改善明显，复发率也显著降低。鉴于CVA的本质是哮喘，所以应坚持长期持续、规范、个体化的哮喘治疗原则。

总之，对于临床上慢性刺激性咳嗽，排除其他慢性干咳原因，无明显阳性体征，胸片未见明显异常，单纯抗生素、镇咳等常规治疗无效，应考虑CVA的可能，及时早期给予支气管扩剂及激素等治疗，有条件可行支气管激发试验、肺功能、气道高反应等检查，协助诊断。提高对CVA的认识，可及早的改善症状，避免进展为典型的支气管哮喘。

参考文献

［1］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，28（11）：738-744.

［2］ Dicp inigaitis PV. Chronic cough due to asthma ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest，2006，129（1 Supp l）：75-79.

［3］ Nishitsuji M，Fujimura M，Oribe Y，et al. Effect of montelukast in aguinea pig model of cough variant asthma. Pulm Pharmacol Ther，2008，21：142-145.

［4］ 辛建保，向 敏，陶晓南，等. 咳嗽变异性哮喘与典型哮喘患者气道高反应性的比较［J］. 中华医学杂志，1997，77（1）：70.

［5］ 钟南山. 重视慢性咳嗽的病因诊断与治疗［N］. 中国医学论坛报，2005-01-12（28）.

［6］ 美国胸科医师学会（ACCP）. 2006年咳嗽循证指南［C］. Chest，2006.

［7］ 徐 青，邓伟吾. 白三烯受体拮抗剂及合成抑制剂与哮喘［J］.中国新药与临床杂志，2000，5：216-219.

［8］ 刘 莹. 顺尔宁［J］.中国新药杂志，2001，10（2）：136-137.

作者单位：212000 江苏大学附属医院呼吸内科