胰岛素泵治疗的综合护理

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.200

使用胰岛素泵治疗所需胰岛素剂量减少[1,2],减少了胰岛素抵抗,增加外周组织对胰岛素的敏感性。且使用方便、安全、痛苦小,能有效地控制血糖并降低低血糖的发生率,有效地克服“黎明现象”[3]。

资料和方法

2008年10月～2009年12月收治糖尿病患者98例,男42例,女56例;年龄14～58岁,平均35岁;1型糖尿病26例,2型糖尿病54例,妊娠糖尿病18例;病史为初发～15年。

适应证:①1型糖尿病患者;②2型糖尿病严重高血糖、药物控制差、糖化血红蛋白(HbA1c)>7.0%者;③初发的2型糖尿病,需要保存现有的胰岛功能;④“脆性”糖尿病,血糖波动大,高血糖与低血糖交替出现者;⑤反复出现低血糖者;⑥合并糖尿病严重并发症:如酮症酸中毒、神经病变、糖尿病足等;⑦有黎明现象者;⑧糖尿病患者孕前准备及妊娠;⑨外科手术前及术后控制血糖;⑩为预防或延缓并发症等。

设备:本组均采用MiniMed 712E胰岛素泵,配套贮药器、胰岛素泵管、电池。

护 理

心理护理:①由胰岛素泵专职护士向患者详细介绍胰岛素泵的工作原理和基本操作过程;②讲明泵安装后的注意事项和机器发生报警的原因种类及应急处理;③介绍以前接受胰岛素泵治疗的病例效果;④胰岛素的生理分泌及作用;⑤将用泵治疗的患者进行集中讲课、宣教,让他们谈治疗的感受;⑥测血糖时根据患者手指皮肤情况调节采血针的深度,避开指尖、指腹神经敏感部位,必要时采取多部位采血等。消除患者紧张情绪,接受胰岛素泵治疗。

置泵的准备:选用短效人胰岛素或超短效人胰岛素类似物,提前2～3小时从冷藏箱中取出放于室温环境下,以免胰岛素遇热后溢出,泵容器中产生气泡。计算每日胰岛素总量、基础释放量、三餐前大剂量。未用过胰岛素的患者,每日胰岛素总量=0.44(U/kg)×体重(kg),用过胰岛素的患者,每日胰岛素总量=原用胰岛素量×(75%～85%)。基础释放量为每日胰岛素总量的1/2,餐前大剂量为每日胰岛素总量的1/6,且可根据用餐情况调整。遵医嘱设定胰岛素泵各项参数,如日期、时间、基础率(每小时输注的胰岛素量);胰岛素剂型为100U/ml,抽取3ml(内含胰岛素300U),用专用注射器抽吸胰岛素后置入泵内,接上管路排气,确保管路接头处无漏液。

置泵方法:置泵前清洁皮肤,以防置管部位发生皮肤感染。患者取平卧或坐位,输注部位首选腹部(避开脐周4～5cm以内的区域),选择脐部两侧不妨碍活动之处为穿刺点,此处隐蔽,皮下脂肪较厚不易脱落,胰岛素吸收快而稳定,可平稳控制血糖。避开硬结、瘢痕、皮肤病、腰带摩擦部位。孕妇选择臀上部或三角肌处皮肤作为最佳部位。穿刺方向顺皮肤皱褶方向。由于注射部位和方法对胰岛素的吸收效果不同,发挥作用也不一样,同一部位长期注射可致局部组织缺血、皮下脂肪变性萎缩。因此,主张多部位轮换注射。硬针穿刺点每3GD 换一个。输注部位进行常规消毒后进行穿刺,穿刺成功后以透明敷贴固定针头,近针头的泵管以“U”型固定。检查泵运转正常后,将泵卡在患者的皮带上或放在上衣兜内。按要求及时更换输注部位和管路,以免感染和硬结出现。腹部穿刺点可按“W”或“M”形左右交替选择。

置泵后护理:①血糖观察:置泵后前3～7天每日监测血糖8次(即三餐前、三餐后2小时、晚10:00及凌晨3:00),为医师调整胰岛素用量提供可靠依据。使空腹血糖控制在4～7mmol/L,餐后2小时血糖控制在7～10mmol/L,睡前血糖控制在6～9mmol/L,视为治疗达标。血糖稳定后测三餐前和三餐后血糖。置泵期间警惕低血糖反应,尤其是置泵后3～7天为胰岛素剂量调整期,容易发生低血糖。护士密切观察,及时指导患者适量加餐,做好患者教育,告知患者低血糖的症状,嘱其避免单独外出,随身携带饼干糖果,并让患者掌握自救方法,确保患者安全。本组病例中仅14例于置泵后3天内出现心慌、乏力、饥饿等低血糖反应,经及时发现和处理很快纠正。根据患者血糖情况及时调整胰岛素基础率,尤其孕妇在怀孕期间胰岛素用量平稳上升,产后需要量急剧减少,根据不同时期的特点做好血糖的观察,及时调整胰岛素用量,确保疗效。②输注部位皮肤护理:密切观察输注部位有无红肿、渗液、出血、针头脱出等,一般情况下3～5天换1次输注部位和输注导管,在同一部位埋置时间过长会增加感染的危险,还会降低胰岛素的吸收和敏感性,影响治疗效果。新穿刺点与上一次穿刺点应相隔2～3cm以上,如有局部不适应及时更换穿刺部位。本组病例中均未发生穿刺部位感染。有2例在治疗2～3天后出现胰岛素过敏反应,局部皮肤散在荨麻疹,更换其他品名胰岛素,过敏反应得到改善。5例对粘贴敷料过敏,粘贴部位皮肤发红及痒感,2例有小水疱破溃,2～3天更换1次部位,避免剧烈活动和幅度较大的运动,减少出汗机会,过敏反应缓解。水疱破溃处涂碘伏2天后好转。③指导患者饮食及活动量:饮食治疗是糖尿病治疗的基础,保持高纤维素、低碳水化合物、低脂肪饮食,且需定时定量,每次餐前追加大剂量后按时间要求进餐,以防发生低血糖。饮食护理:选择比较稳定的食谱,尽可能日常膳食满足营养需要,并与定时定量的餐前量胰岛素应用相配合,从而更好地控制血糖。带泵后患者由于担心穿刺针和导管而不敢活动,此时要打消患者顾虑,指导患者进行适当活动,如散步等,避免剧烈活动及幅度较大的活动,以免泵管脱出。加强糖尿病知识宣教及饮食运动护理,保证胰岛素泵治疗效果。

胰岛素泵的管理:熟悉泵常见警报原因,熟练掌握处理方法。①置泵后防止管道的过度扭曲、折叠,检查泵是否正常运转,电池是否充足,观察胰岛素剩余量,以便及时处理。②胰岛素泵避免接触强大的电磁场,如做放射检查应使用快速分离器将泵取下,检查完后再接上。目前不能完全排除移动电话对胰岛素泵干扰的可能性,使用电话时必须与泵保持10cm以上距离。③洗澡时可使用快速分离器将泵脱开,但不应>1小时,沐浴完毕应立即装上。④专职护士每天检查泵的各种参数的准确性并根据医嘱进行调试。在外科给择期手术的患者用泵,对相关科室的护士进行一般操作培训,胰岛素泵专职护士每天去查看使用情况,及时作好患者指导,使血糖在短期内控制满意。⑤告知患者泵发生故障时可自动报警,泵发出声音及时报告护士,给予处理,保证胰岛素的持续泵入。⑥每次追加餐前大剂量时要待胰岛素输注完成后护士再离开,以免发生输注无效。⑦使用中,泵最常见警报是“无法输注”,可能的原因是软管堵塞、折管、泵内胰岛素余量不足,应重新固定管路及补充胰岛素而消除故障。⑧对出院后长期带泵的患者,作好相关知识和操作培训,容易发生的故障及处理,门诊随访和接受胰岛素泵专职护士的指导。⑨加强患者教育,泵在使用中避免接触尖锐或坚硬的物品,避免被撞击、滑落。

讨 论

胰岛素泵是目前糖尿病患者强化治疗的最佳手段。在护理工作中体会到,护理人员熟练掌握胰岛素泵操作程序,准确调试各项参数,严格遵守无菌技术操作,细心观察患者病情,保证泵的正常运转,做好患者心里护理和实施有效的糖尿病健康教育,是保证胰岛素泵治疗效果的重要因素。

参考文献

1 马学毅,尹士男,贾军宏,等.胰岛素泵治疗糖尿病的临床研究.中国糖尿病杂志,1997,(7):19-21.

2 郑辉,高晶,洪靖,等.胰岛素泵治疗糖尿病5例观察.中华内分泌代谢杂志,1999,15(1):61.

3 程红,秦英.影响胰岛素泵疗效的原因分析及护理.中国实用护理杂志,2003,19(1):10.