国外平价医疗体系研究及对我国的启示

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇国外平价医疗体系研究及对我国的启示范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

摘 要 目的：为我国平价医院的建立与发展提供政策及方法方面的建议。方法：对发达国家美国和发展中国家泰国、新加坡的平价救助医疗体系进行研究，并将其先进经验提供给我国的平价医院作为借鉴。结果和结论：我国的平价医院需要加强设立标准、服务目标定位，扩大筹资渠道，增强资源配置能力。

关键词 平价医疗 美国 泰国 新加坡 启示

中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2008)05-0206-03

为深化医疗体制改革，合理配置医疗卫生资源，逐步解决群众看病难、看病贵问题，我国各地区相继开设了大大小小的平价（又称惠民）医院，其中不乏运营得好的，但也有存在许多问题以至于亏本、关门的。平价医院作为医疗救助的一种形式，对缓解贫困群众看病难、看病贵的问题能起到一定的作用，将之办好确能弥补现行医疗制度上的缺陷，使医疗卫生保障制度得到进一步完善，并全面向全民医保迈进。有些国家的医疗救助制度实施多年，也有类似我国平价医院这样的医疗救助体系或保障机制，对之进行研究能为我们的平价医疗体系的运营提供参考。

1 美国国家安全网医院

在美国这样的发达国家，也依然有近4.5千万人没有参加健康保险。这些人每年需要花费的医疗费用高达近1 250亿美元，其中大约400亿美元是无偿花费［1］。而这些没有参加保险的人得到救助的方式之一就是去美国国家安全网医院（safety net hospitals）就诊。美国安全网医院不是一家医院，而是一个医院整体，它包括公立医院、民营非营利性医院、社区健康中心和一些私人诊所。这些医院专门负责向低收入人群提供廉价的门诊和住院服务以及社区卫生服务，应付突发卫生事件，进行医学教育并承担教学医院的任务。

1.1 服务对象

美国国家安全网公立医院承担了为那些由于经济原因或医疗保险原因或健康原因不能就医的居民提供医疗保健的任务。可见，这些国家安全网医院的服务对象是没有参加医疗保险的人和弱势人群，而不是因参加医疗保险而享受基本医疗服务的公务员和职工。

1.2 设立标准

DSH(Disproportionate Share Hospital)计划是美国联邦政府为确保美国国家安全网医院有充足资金而设立的。如果一家医院对相当一部分弱势人群提供了免费或低收费服务，那么这家医院就是DSH医院。

美国联邦政府规定了DSH医院的3个标准，医院必须至少符合其中的一项［2］：1)低收人人口对医院的利用率必须超过25.0%。2)低收人人口缴纳的医疗费在医院全部医疗费中应占一定的百分比。有670家医院的这个百分比达到35.0%以上。3)病人未支付的医疗费占医院医疗收人的百分比有相应的规定，美国医院这项指标的平均值是6. 0%；政府公立教学医院的平均值是17.6%；城市政府医院是14.2%；国家安全网医院是26.0%以上。据统计，总共有40. 0%的医院达到了DSH医院的设立标准，有的州几乎所有的医院都是DSH医院。

1.3 筹资机制

1.3.1 医院超份额支付(disproportionate share hospital payment)

美国的这项支付主要包括公办老人医疗照护和公办穷人医疗救助。美国联邦政府使用这个预算和地方政府预算一起补助医院，帮助它们解决所承担的没有参加医疗保险或医疗保险不充分的居民医疗保健服务的资金问题。

1.3.2 筹资方式

美国安全网医院以各种方式筹集资金。大部分资金来自于政府财政拨款，如医院超份额支付就是政府完全支持的，它占去了安全网一半以上的纯收入来源。除政府拨款外，商业医疗保险及自费也占多数。所谓自费病人是指没有第三方付款人支付医疗费用的病人，这些病人虽需自己付费，但所付不多。各种筹资来源所占百分比大致如下：地方政府补助占17.0%；公办老人医疗照护费用占18.0%；公办穷人医疗救助费占38.0%；商业保险占20.0%；自费病人自付费占7.0%。

2 泰国低收入者医疗福利计划

泰国实施的医疗救助制度可以说是该国最为重要的社会救助和医疗保障项目。泰国的医疗救助制度，亦即“低收入者医疗福利计划”，早在1975年就开始实施，历年来经过渐进的变革，现在已经相当制度化。

该国规定低收入者医疗福利计划直接向符合条件的受益者发放“低收入卡“(类似于我国现在的“医疗救助证”)，医疗救助对象必须在一家公立卫生机构(一般是在社区附近的卫生中心或者区级医院)注册，在那里接受门诊服务，并在有需要的情况下接受转诊。政府则根据各卫生中心或医院注册的医疗救助受益者人数，向这些机构拨付一定数额的预算费用。每一人的医疗救助额一般会逐年增加：1996年每人为280泰铢，到2001年上升为590泰铢。1992年，该项医疗救助计划的覆盖面扩展到未被其他医疗保障覆盖的所有老年人和在校9年义务教育生。

2.1 救助对象的选定

救助对象选定的方法有很多种。最常见的就是家计调查，包括收入调查( income test)和资产调查(asset test)。家计调查的具体方式也多种多样。最直接的方式就是核定申请人一定时间段内的收入；另一种方式是选用适合当地民情的一二项容易辨别的指标，例如是否拥有黑白电视机，以此来判断申请者个人或家庭的经济状况。

泰国医疗救助的对象是经过家计调查检验的，“低收入者医疗福利计划”一开始设定的“低收入线”为每人每月1 000泰铢，到2001年这一标准提高到单身者每人每月2 000泰铢、家庭每月2 800泰铢［3］。低收入家庭、所有未被其他医保项目覆盖的老年人(60岁以上)和儿童(12岁以下)以及残疾人，占人口的25%～28%。对受益人采取发健康卡的方式，管理者则依照按人头付费的方式向服务提供者支付医疗费用。

2.2 给付水平

泰国医疗救助的给付水平较高，受益者一旦获得医疗救助，基本上可以免去所有的医疗费用。泰国的医疗救助期限也较长。泰国医疗救助的受益资格一旦确定，那么受益人可以获得有效期3年的“低收入卡”。

在泰国，除了给予低收入者以充分的医疗保障之外，还非常注重医疗资源的合理配置，在农村地区建立了公立卫生中心，从而为民众提供价格低廉的医疗服务。在上个世纪80年代和90年代初期，泰国政府实施了医疗服务发展计划，大力投资于社区医疗卫生服务体系。到1999年，全国每5 000人就享用一个有3～4名卫生技术人员的公立卫生中心(相当于我国的社区卫生服务站)，每2万～10万人口享用一个拥有大约30个床位的区级医院，在75个省中分布了92个省级医院［3］。

3 新加坡的公立医院

新加坡吸取了西方发达国家医疗保障制度的经验和教训,创立了个人保健储蓄、社会医疗保险和政府医疗津贴的医疗融资途径，由个人、社会、政府三方共同分担医疗保障费用，形成了较合理的多元化融资模式。这种模式下的新加坡公立医院也有值得我们学习之处。

3.1 医药同源

新加坡政府对公立医院“政策性亏损”的差额给予补足，并且从源头上控制药品生产及流通企业的生产经营成本，有效地遏制了药品在流通过程中层层加价现象的发生。同时，新加坡一直奉行“医药同源”的传统，不存在需要“医药分家”的问题。公立医院的药品收入占总收入9%左右，其药品管理体制运转良好。门诊药房中非处方药开架摆放，只有处方药在柜台内。且药房的自动化程度很高，门诊病人通常就直接在门诊药房按单取药。

3.2 病房床位等级制度

新加坡公立医院的病房分A、B1、B2、C四大类，政府对不同等级的病房，根据医院实际提供的服务量给予不同比例的补贴，服务越多，补贴越多，其余部分由病人付费。其中A级病房是高级套间病房，各种设施、用具极为齐全，但收费高且政府不予补贴。B、C级为一般等级病房，有风扇无空调，病房为开放式，床位费较为低廉且有政府补贴：对于C级病房，政府补助80%，B1级病房和B2级病房分别由政府补助20%和65%［4］。

4 启示与思考

4.1 平价医院设立标准化

2006年我国卫生部新闻发言人毛群安指出，卫生部倡导的平价济困医院有六大特点：必须是政府创办的医院，而且实行全额预算管理，即收支两条线；面向普通人群，对一些特殊困难的群体，应该实施费用减免的政策；而且这类医疗机构主要采取适宜的医疗技术，采购同质低价药品，在药品销售过程中原则上不作销售的加成；要严格执行国家的政府定价；要保证医疗的质量和医疗的安全；同时它们都是一些综合性的医院，以治疗常见病、慢性病为主。除此之外，对平价医院的设立并未有具体的量化的指标。美国为其DSH医院制定了3个标准，只有至少达到其中一个标准的才属于DSH医院，并被纳入DSH国家财政支持计划的范围。平价医院设立的标准化有助于宏观管理，保证医疗的公益性，建立完善平价医院转诊机制和缓解由于地区差异性而产生的马太效应。

4.2 医院筹资渠道多样化

对于平价医院的生存与发展，政府责无旁贷。平价济困医院的资金来源理应由政府出资为主，但不能完全靠政府，否则医院的可持续发展就受到限制，容易造成因资金短缺而夭折。在平价医院的补偿机制中，除了靠政府财政支持和医院自身医疗成本控制，社会慈善捐助也应成为医院的重要经济来源。可以建立医疗专项捐赠基金，做到专款专用，以消除捐赠人的疑虑。要引导社会舆论，提倡爱心，营造救助弱势群体的社会氛围。要改革我国慈善捐款的税收政策，实行税前捐款，鼓励慈善捐款，甚至向平价医院捐款的人士可享受减税或免税优惠政策。

此外，还应学习美国先进经验，鼓励非公立的民营私营医院加入平价体系，并加强社区卫生院的建设，使它们与平价医院一起形成覆盖面较广的平价医疗体系。

4.3 服务对象选定程序化

平价医院是医疗救助的形式之一，对其服务对象的选定应在医院设立标准化的基础上进行。该工作的重要性在于它能够使有限的医疗救助资源真正流向那些需要救助的人群之中。但是，目标定位工作是有成本的，并且有很多种。其中行政成本，也就是识别、监测目标人群的工作会耗费大量成本。在很多情况下，众多社会救助项目依赖于同一种目标定位机制，那么有关行政成本就可以大幅度减少。

借鉴泰国的经验，服务目标定位主要可以采用家计调查法，核定申请人一定时间段内的收入或选用适合当地民情的一二项容易辨别的指标，采用类别定位法，即依照某些社会经济人的特征确定出一些特定的人群，例如老年人、儿童、妇女、残疾人、农民工等。此外，还可以为平价对象建立相应的个人信息档案，受益人持救助证件到医院就诊。

4.4 资源设施利用最大化

由于平价医院的规模相对较小和资金投入不足等因素，直接影响了其医疗技术的发展，成了影响医院发展的“瓶颈”。为促进平价医院医疗技术的发展，平价医院的资源应做到合理配置。

新加坡政府通过补足医院的“政策性亏损”差额以及加强对药品生产和流通企业的生产经营成本控制，有效理顺了各方面的利益关系，有力控制了医药费用的上涨。我们的平价医院可以通过减少中间环节，直接从药厂或大型药品批发商进货等手段降低药品采购价格；在采购检查设备及一次性耗材时，在不影响医疗服务质量的前提下尽量选择价格低廉者。

此外还可以借鉴新加坡经验，在一些已被转为平价医院的公立大医院中试行病房床位等级制度。病房床位分等级，并配以政府针对不同服务条件的优惠措施规定，由病人根据自身的情况进行选择，以满足不同层次群体的医疗需求目的。

参考文献

1 Robert E. Mechanic. Medicaid’s Disproportionate Share Hospital Program: Complex Structure, Critical Payments. NHPF Background Paper［C］. Washington DC: National Health Police Forum.2004:3-4.

2 杜乐勋.美国国家安全网公立医院的职能和制度［J］.中国卫生经济，2004，23（4）：74－76.

3 顾昕.泰国的医疗救助制度及其对我国的启示［J］.中国行政管理，2006，253（7）：73－77.

4 刘文彬,唐圣春,张新平.借鉴新加坡经验办好惠民医院［J］.中国卫生事业管理，2007，228（6）：425－427.

(收稿日期：2008-03-14)