巨块型肝癌自发性破裂出血术后并发症的观察及护理

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【摘要】 目的 探讨巨块型肝癌自发性破裂出血患者急诊手术后发生并发症的观察与护理。方法 对我科巨块型肝癌自发性破裂出血行急诊手术治疗的47例病例进行回顾性分析。结果 40例治愈出院,放弃治疗出院5例,死亡2例。术后发生并发症13例(27.7%),其中腹腔内出血3例,肝功能衰竭5例,感染3例,胸腔积液7例,胆漏1例。结论 巨块型肝癌自发性破裂出血患者术后并发症发生率高,加强术后并发症的观察及护理,有助于降低死亡率。

【关键词】 原发性肝癌;自发性破裂;出血;术后并发症;护理

原发性肝癌自发性破裂出血(SRHC)是肝癌的并发症之一,发生率达5%~26%,并且死亡率高达67%[1,2],而巨块型肝癌自发性破裂出血凶险程度更高。手术治疗是提高该类患者长远生存率的有效手段,但术后并发症多,护理难度大。我院1998年1月至2008年12月间共收治巨块型肝癌自发性破裂出血患者72例,其中手术治疗47例,现将手术后并发症的观察及护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组47例,男性34例,女性13例,年龄19~81岁,平均48岁。均为巨块型肝癌自发性破裂出血行手术治疗患者。14例为门诊入院后2~10 d发生肝癌自发性破裂出血,出血量300~1000 ml;33 例急诊入院患者中14例伴失血性休克,出血量1000~8000 ml,2例为外院行肝癌破裂填塞止血术后再出血入院。

1.2 手术方式 4例行半肝切除术;26例行肝肿瘤切除或肝叶切除术;2例行肝动脉插管栓塞并皮下埋藏灌注器术;2例行肝癌破裂填塞止血术;13例行肝动脉结扎术。术中见肿瘤直径最大为16 cm×16 cm×10 cm,最小为10 cm×10 cm×12 cm,均为巨块型。

1.3 结果及并发症 本组病例住院天数3～52 d,平均住院天数16 d。治愈出院40例(85.1%),放弃治疗出院5例(10.6%),死亡2例(4.3%),术后发生并发症13例(27.7%),其中腹腔内再出血3例(6.4%),肝功能衰竭5例(10.6%),胸腔积液1例(14.9%),胆漏1例(2.1%),感染3例(6.4%)。

2 并发症的观察及护理

2.1 腹腔内出血 由于巨块型肝癌自发性破裂出血患者术前因不同程度的出血已经消耗了大量凝血因子,手术又因为切除的巨块型肝癌常累及肝内外大血管,切除肝量大,致使手术止血难度大,术后肝断面渗血的情况亦会增加,发生腹腔内再出血的几率高,因此术后需重点观察有无出血征象。护理上密切监测生命体征、CVP、尿量,观察伤口有无渗血,有无腹胀、腹痛,定时测量腹围,做好引流管的观察及护理。通常腹腔引流管引出的血性液体3~5 d内应逐渐减少,颜色由鲜红或暗红转为淡红。如连续引出鲜红色血性液体量≥200 ml/h且引流管温暖或8 h引流量≥400 ml[3],应考虑为活动性出血,及时通知医生对症止血治疗。术后剧烈活动、频繁咳嗽等可能导致再出血,因此术后常规为患者上腹带加压包扎,指导其有效咳嗽、咳痰,给予雾化吸入BID。予卧床休息5~7 d,指导床上活动的方法与技巧。本组有3例患者术后出现腹腔内出血,其中1例术后5 d腹腔引流管引出液仍为血性液体,每日引流量300~500 ml,患者呈重度贫血貌,查血常规示红细胞、血红蛋白低,予输血支持对症治疗后无效,在术后12 d再行肝癌破裂填塞止血术;2例术后腹腔引流引出血性液体1000~1300 ml,由于患者凝血功能差,肝功能差,对症止血治疗无效,分别于术后第二、第三天死亡。

2.2 肝功能衰竭 在亚洲人群中肝癌超过80%伴有肝硬化,肝功能有不同程度的损害,而为了减少术中大出血会采用入肝血流阻断,进一步加重了残肝的缺血再灌注损伤,可诱发肝性脑病的发生[4,5],因此术后应严密观察和预防肝功能衰竭的发生。常规给予低流量吸氧3~5 d,保证血氧含量≥97%;静脉点滴护肝药物,以促进肝细胞再生及修复,恢复肝功能;及时适量补充白蛋白,纠正低蛋白血症;预防和控制术后出血和感染,尽量消除诱因;观察患者皮肤、巩膜黄染程度,意识、精神状态改变等, 定期监测肝功能及血氨浓度;避免使用对肝脏有毒性作用的药物,再度损伤肝细胞。若发现有肝性脑病前兆,及时使用精氨酸、雅博司等药物,促使肝功能恢复。本组病例有5例发生肝功能衰竭,其中1例因经济困难放弃治疗自动出院,2例为腹腔内出血诱发肝衰竭,经治疗无效死亡。另外2例出现肝性脑病,1例表现为术后第2天患者烦躁,第3天嗜睡、视物模糊、间中乱语,呼吸可闻到烂苹果味,化验血氨165 U/L;1例术后第三天患者出现幻觉、烦躁,化验血氨182 U/L。给予上约束带及床栏,留专人陪护,防止患者拔掉各种管道,做好安全防护搓死,增加巡房次数,遵医嘱对症治疗。2例患者于3~4 d后,意识形态恢复正常,复查血氨正常。

2.3 胆漏 肝切除术后肝断面可有少量胆汁渗漏,如术后腹腔引流液为胆汁样液体,提示有胆漏发生。出现胆漏时注意保持引流通畅,做好引流管护理,发现异常及时报告医生处理。由于胆漏会使患者的治疗时间延长,费用增加,禁食亦会加重患者的心理负担,因此,护理上应注意加强患者的心理护理,给予耐心的解释、安慰及支持。本组1例患者术后7 d后腹腔引流液引出胆汁样液体,每天60~250 ml,患者诉有持续性腹痛并伴有中度热,经B超检查证实有胆漏发生,经充分引流,使用生长抑制素、对症治疗5 d后腹痛消失,7 d后腹腔引流无液体引出,胆漏治愈。

2.4 胸腔积液 术后胸腔积液的发生率较高,其原因与合并肝硬化、术后肝功能不良、低蛋白血症以及术中刺激或损伤膈肌引起反应性胸水等因素有关。本组7例术后出现胸腔积液,患者出现胸闷、气促、发热甚至呼吸困难,经B超确诊,予协助半坐卧位,指导深呼吸锻炼,必要时给予吸氧等护理。3例少量胸腔积液让其自行吸收,4例行胸腔穿刺抽液,同时加强全身营养,全部治愈。

2.5 感染 由于患者肝功能差,抵抗力下降,术后容易并发各种感染。因此,医护人员在为患者做各项治疗时应注意严格无菌操作,加强抗感染治疗。本组病例有2例伤口感染,经换药处理后愈合。1例在外院行肝癌破裂填塞止血术后患者,术后出现腹腔感染、膈下感染,予术后18 d行肝癌破裂填塞止血术后取方纱、右半肝切除术,术后加强抗感染支持对症治疗,10 d后患者感染得到控制。

2.6 上消化道出血 手术创伤刺激胃肠道血管痉挛和组织缺氧易引起应激性溃疡;因胃酸作用发生溃疡出血。术后常规予制酸药物治疗,保护胃黏膜,观察有无呕血、黑便、腹痛、腹胀,胃管的颜色、量及性质。本组患者无消化道出血发生。

3 讨论

原发性肝癌自发性破裂出血的病情凶险,尤其是巨块型肝癌易累及肝内外大血管,同时切除肝量大,手术具有相当的难度和风险。但从生存期的长短看,手术切除组的长期生存率远高于非手术组,因此仍应尽可能行手术治疗[6,7]。但急诊肝癌手术,术前无法评估肝储备功能及其他重要器官的功能状态,无法确定患者有无承受肝癌手术的潜力,术后发生并发症几率高。故在术后护理上需要更加精细,及时观察、发现与处理并发症非常关键,特别是针对腹腔内出血、肝功能衰竭这类严重并发症,需严密观察防范。

参 考 文 献

[1] Zhu LX WangGS, Fan ST.Spontaneous rupture ofhepatocell ular carcinoma.Br J Surg, 1996, 83:602-607.

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[3] 郑芹,高颖莉,卢彩霞,等.预见性护理干预在巨大肝癌破裂出血患者围手术期的应用.中国实用护理杂志,2007,23(6):27-28.

[4] 彭承宏,陈皓.肝脏手术中肝血流阻断与肝脏缺血-再灌注损伤.中国实用外科杂志,2007,27(1):53-56.

[5] 张绍庚,谈景旺,程俊波,等. 巨大原发性肝癌的手术切除. 中国普通外科杂志,2004,13(3):167-169.

[6] 吴安任.手术治疗原发性肝癌并发破裂出血的生存分析.医学信息,2009,22(7):1263-1265.

[7] 叶敬. 原发性肝癌自发性破裂出血64例.广州医药,2008,39(6):24-25.