经鼻气管插管治疗呼吸衰竭15例的临床护理体会

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文章编号：1009-5519（2007）24-3757-02中图分类号：R47 文献标识码：B

1 临床资料

1．1 一般资料：2002年1月～2007年1月，我科共施行吸痰管诱导经鼻气管插管术15例，均为COPD伴呼吸衰竭。其中男10例，女5例，年龄40～83岁，平均62岁。留置气管插管时间3～24天，平均8天。15例患者均获得气管插管成功，并经过机械通气病情好转出院。

1．2 方法

1.2.1 病例选择：COPD患者，并发明显的呼吸道感染，发生呼吸衰竭，经保守治疗包括抗感染、解痉平喘、无创通气治疗等无效，或病情加重出现精神神经症状或并发其他脏器功能障碍；血气分析PaO280 mmHg，pH

1.2.2 物品准备：2根气管导管(型号多为7号或7．5号)硅胶吸痰管(长度约50 cm)、无菌石蜡油、胶布、寸带、注射器、喉镜、导管钳、氧气、吸引器、简易呼吸器、呋麻液、细线绳、金属管芯及各种急救药品，另备经口插管的用物，以备经鼻气管插管失败时用。同时备好局部止血药物如凝血酶等。

1.2.3 患者准备。检查鼻腔有无阻塞、感染、出血及骨折等。清除口腔分泌物，取下义齿，注意牙齿有无松动。用棉签蘸少许生理盐水清洁鼻腔，并滴入呋麻液1～2滴。连接心电、血压、氧饱和度监测。

1.2.4 置管时的配合：协助患者去枕平卧，头部尽量后仰，肩下可垫枕头。先经鼻腔插入吸痰管约7～8 cm至会厌处，嘱患者咳嗽或深吸气，声门打开后，顺势将吸痰管插入气管内吸出痰液后，将吸痰管另一端插入液面下如有气泡随呼吸不断溢出，说明吸痰管通畅并在气管内，将吸痰管与吸引器分离，与氧气管连接，进行气管内吸氧。让患者休息片刻，如患者呛咳明显，可将2％利多卡因2～3 ml从吸痰管内缓慢注入。同时监测SpO2在95％以上时，用无菌石蜡油气管插管前端后，套在所置吸痰管外，用结实的细线绳固定吸痰管外端，并穿过气管插管，然后将气管插管沿着吸痰管缓慢通过声门后，再边推进导管边将吸痰管退出，直至插入合适深度。立即给气囊充气，接简易呼吸囊辅助呼吸，吸净气道分泌物，听诊双肺呼吸音对称后固定插管，接呼吸机行机械通气。

1．3 结果：15例均在1～2分钟插管成功，达到即时畅通气道的目的，仅有1例患者鼻腔黏膜损伤有少量出血，经局部滴入呋麻液及凝血酶后出血停止。

2 护理

2．1 观察与监测：在插管与吸痰的过程中，要严密监测患者神志、生命体征和SpO2的变化。当SpO2

2．2 气道管理：因经鼻气管插管管径较细，要加强气道湿化和吸痰，预防痰痂形成而堵管。在使用呼吸机期间，我们联合使用加温湿化器和微量泵持续泵入生理盐水进行气道湿化，速度为4 ml/h，并根据痰液黏稠度进行调节。采用适时吸痰技术，正确判断吸痰时机，如看到痰液溢出或听到痰鸣音，或呼吸机的吸气峰压增加，出现咳嗽症状，SpO2下降等情况，应及时吸痰。吸痰前后预吸纯氧1分钟，可有效减少患者缺氧[1]，吸痰手法应轻柔而迅速，时间不超过15秒／次。本组无1例因痰痂而致堵管。

2．3 防治鼻腔并发症：由于鼻腔黏膜血管丰富，插管极易损伤出血。因此操作动作要轻柔，插管前用呋麻液滴鼻。经鼻插管可阻塞额窦、上颌窦和耳咽管，导致细菌性鼻窦炎和中耳炎[2]。因此，要严密观察鼻腔分泌物的颜色、性质、量，并定时清理鼻腔分泌物，警惕鼻窦炎、中耳炎的发生。本组无1例出现鼻窦炎和中耳炎。

3 讨论

3．1 以吸痰管诱导经鼻气管插管安全简便易行：由于COPD合并呼吸衰竭需要多次建立人工气道进行机械通气治疗，而且时间较长。经鼻气管插管具有长期带管耐受性好、便于口腔护理、容易固定的优点。传统盲插法有一定困难，特别是经验不足者有时反复插不进，造成患者急性喉头水肿，进一步加重呼吸困难，缺氧，甚至死亡[3]。而且用喉镜挑起会厌时，由于迷走神经反射有可能造成患者呼吸、心跳反射性骤停。COPD患者多数为Ⅱ型呼吸衰竭，在进行气管插管时又不能使用镇静剂和肌松剂，使经鼻气管插管就更加困难。本研究预先经鼻腔插入吸痰管后先进行气管内吸氧，再以吸痰管为诱导，沿吸痰管逐渐插入气管插管，成功率极高，还可避免传统盲插所致缺氧。因吸痰管较细，易进入气管内，患者不适感轻，易耐受。此方法耗时短，可在数分钟内完成，且患者痛苦小。另一方面，在操作时不需使用喉镜等辅助措施，因此往往不需要麻醉科医生，临床医生就可操作。但需注意的问题是：一是操作时动作要轻柔，适当应用局部血管收缩药，防止鼻出血；对于有鼻中隔偏斜或有鼻甲肥大的患者不要盲目往下插，可更换另一侧鼻孔。 二是需要有熟练的吸痰技术保证能将吸痰管置入气管内。另外，若经鼻插管不成功时，应及时改用经口气管插管，切忌强求一种方法而耽误抢救。

3．2 正确应用机械通气防止低氧血症和气道损伤患者因中枢性呼吸功能障碍采用机械通气，可减少呼吸肌耗氧，减轻二氧化碳潴留引起或加重脑水肿，护士必须加强气管插管的管理，掌握呼吸机的正确使用，才能根据呼吸状况和病情变化，观察患者的自主呼吸频率及节律，合理设置或调节呼吸机参数。

3．3 人工气道的湿化：湿化器需用无菌液，使用前将适量蒸馏水倒人湿化器内，并及时添加至max线，湿化液量根据痰液性质决定。 温度设置以低于患者体温2℃为标准，使湿化的气体进入气道后渐升至体温水平，达到维持纤毛活动的生理要求，利用呼吸机雾化，每天不少于100 ml，以防呼吸道干燥，避免因湿化液不洁增加气道感染机会[4]。

3.4 注意呼吸机报警系统的显示：据报道[4]，呼吸机相关性肺损伤与高气道压有关，更与机械通气时肺容积过度增加和肺泡过度扩张有关、因此应适当调节吸入氧浓度、潮气量、呼气未正压及吸气峰压等，监测患者气道压力变化，减少肺损伤的发生；气道压力过高报警多为痰液阻塞、管道积水或扭曲、胸廓扩张障碍等。气道压力过低报警多为管道漏气或脱管、导管或套管气囊漏气、空气压缩机气源不足等。

3．5 呼吸回路的管理：呼吸回路是细菌寄居的重要部位，呼吸机管道每7天更换，清洁消毒、呼吸机接头每日更换，湿化罐内液体每24小时更换无菌蒸馏水，防止带菌微粒吸入。压缩机上的空气过滤网每日除尘清洗1次，集水瓶置于呼吸回路最低位，并及时顷倒冷凝水。

3．6 治疗期间的心理护理：对于意识清醒的患者，争取患者合作是实施有效械通气治疗的关键所在。应耐心向患者解释实施机械通气治疗的必要性、治疗目的以及不实施机械通气的危险性，取得患者的信任和理解，并指导患者如何进行有效地呼吸，使患者能随呼吸机送气而吸气，慢慢调节自己的呼吸与呼吸机同步，以增加通气治疗效果，防止人机对抗。如患者不能有效地配合，必须使用镇静药物，以达到人机协调。

参考文献：

[1] 姚 静，侯延菊．机械通气患者吸痰前预吸纯氧时间的探讨[J].齐鲁护理杂志，2002，8（4）：301.

[2] 蔡映云.机械通气及临床应用[M].上海：一海科学技术出版社，2002.107.

[3] 刘 阳，王月秋，樊艳娟．吸痰管诱导经鼻气管插管法的体会[J]．中国局解手术学杂志，2003，12（1）：78.

[4] 李文涛，何晓明，孙丽娟，等.吸吸机湿化器温度设定的临床研究[J].实用护理杂志，2001，17（9）：4.

[5] 朱光发.呼吸机相关性肺损伤的研究进展[J].国外医学.呼吸系统分册，2001，21：50.

稿日期：2007-09-05