老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉探讨
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【摘要】目的：探讨老年高血压病患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法，观察临床疗效。方法：回顾性分析2008年1月~2011年1月我院住院治疗的42例老年高血压胆囊结石患者的临床资料，随机均分为观察组21例，对照组21例，观察组采用全身麻醉，对照组采用全麻复合硬膜外麻醉。结果：气腹后观察组患者的收缩压，舒张压，平均动脉压，心率明显上升，与对照组相比存在明显差异（P＜0.05)。结论：硬膜外复合全麻下施行LC，能减轻术中的应激反应，血流动力学稳定，减轻患者苏醒期疼痛，因此，是老年高血压患者选用的一种较好的麻醉方法。
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快等特点已被临床广泛采用。老年患者由于机体各系统功能减退，且常常合并有多种心脑血管疾病，在施行LC时易出现麻醉和手术并发症，给麻醉及管理带来一定的困难。我院2008年1月至2011年1月为老年高血压患者行LC术42例，采用不同的麻醉方法并进行临床观察，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组LC患者42例，男28例，女14例，年龄 65~76岁，平均年龄70.5岁，胆石症15例，慢性胆囊炎17例，单纯胆囊结10例，ASA分级Ⅱ级36例，Ⅲ级6例，术前均确诊为原发性高血压Ⅰ期，合并有冠心病14例，慢性气管炎4例，合并肺气肿3例，肝、肾功能异常3例，糖尿病6例， 患者随机分为全麻组（观察组）21例，全麻复合硬膜外麻醉组（对照组）21例。
1.2术前准备患者均为择期手术，入院后口服硝苯地平（心痛定）治疗，待血压降至（160±10）/（100±5）mmHg，考虑手术。
1.3麻醉方法术前两组常规在30min肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g，入手术室开放外周静脉后，30min内输入聚明胶肽500ml。麻醉诱导：观察组静脉开放后以芬太尼1.5μg/kg，咪唑安定0.1mg/kg，异丙酚1.0mg/kg，维库溴胺1.0mg/kg诱导插管，连接DRAGE Julia麻醉机控制呼吸，O2流量2L/min，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率10～14次/min，吸呼比为1:2。对照组：静脉开放后硬膜外麻醉选择T8～9或T9～10间隙穿刺，头向置管，局麻药采用0.5％甲黄酸罗哌卡因，麻醉平面控制在T4以下，给试验剂量出现麻醉平面后开始全麻诱导，方法同观察组。麻醉维持：两组均持续吸入1.0%～2.0%异氟醚，间断静注芬太尼1.0～5.0μg/kg、维库溴胺0.05～0.1mg/kg维持麻醉，B组经硬膜外导管间断注入局麻药。CO2气腹充气速度1.5L/min，腹内压维持在10～15mm Hg，术者清洗腹腔后停止吸入异氟醚。
1.4麻醉管理术前对患者做好解释工作，消除患者恐惧、紧张心理，术中连续监测BPR、呼末CO2、ECG。
2结果
2.1患者入手术室后，诱导前血压高于病房血压的基础值。气腹后观察组患者的收缩压，舒张压，平均动脉压，心率明显上升，与对照组相比存在明显差异（P＜0.05)，观察组普鲁泊福与芬太尼的用量明显大于对照组。
2.2两组平均麻醉时间(68.2±18.2)min，32例术后20min内拔出气管导管，10例术后30-65min后拔管，安全返回病房。
3讨论
老年患者机体各系统功能减退，且多数患者伴有循环和呼吸系统疾病，肝、肾功能异常，对麻醉和手术的耐受性明显减退，循环和呼吸很容易出现剧烈变化而发生意外。老年高血压患者由于各脏器功能的改变，高血压病人由于全身小动脉的硬化，血管自动调节能力降低，麻醉下血压波动大，麻醉耐受性差。高血压病人的手术麻醉管理的基本原则是尽可能维持血压的稳定，保持对心、脑、肾的良好灌注，防止高血压的进一步恶化以及严重低血压所引起的并发症。腹腔镜胆囊切除术由于人工气腹的建立，对呼吸、循环、内分泌可造成一定的影响。
Aoki等[1]认为腹压增加和高碳酸血症导致去甲肾上腺素释放增加为全麻组气腹后血压升高的原因。全麻只能抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，从而使交感神经―肾上腺髓质系统兴奋，去甲肾上腺素和肾上腺素分泌增加。吸入性异氟烷具有扩张周围血管，减少血管阻力从而降压，产生剂量相关的降血压作用，对心输出量以及容量血管无明显影响。硬膜外麻醉能够阻滞交感传入神经，各种非生理性刺激和干扰不能传入交感神经的低级中枢，应激不易产生；同时阻滞交感传出神经末梢使其释放去甲肾上腺素减少。硬膜外麻醉能够阻滞内脏大、小神经，腹腔血管扩张，周围血管阻力降低，部分代偿了全麻气腹后对腹主动脉的机械压迫和神经激素变化所引起的循环阻力的增加[2。高血压患者的腹腔镜胆囊切除术选择全麻复合硬膜外麻醉有血压波动小、易控制的特点。本研究发现全麻组在气腹后血压明显升高，波动较大。
总之，硬膜外复合全麻下施行LC，能减轻术中的应激反应，血压波动小，易控，因此，可作为高血压患者施行LC选用的一种较好的麻醉方法。
参考文献
[1] Aoki T,Tanii M,Takahashi K,et al.Cardiovascular changes and plasma catecholamine levels during laparoscopic surgery[J]. Anesth Analg, 1994,78,S8-S10.
[2] 侯立朝,宁晓文,熊利泽,等.全麻与硬膜外麻醉复合使对全胃切除术麻醉质量/价格比的影响[J].第四军医大学学报,2002,23(15):1 394-1 397.