甲氨蝶呤配伍米非司酮化疗后电吸治愈剖宫产瘢痕妊娠1例

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摘要：目的:探讨子宫瘢痕妊娠治疗方法。方法:对于我院收治一例子宫瘢痕妊娠应用甲氨蝶呤+米非司酮化疗后电吸保守治疗治愈。结论：保守治疗成功，出血少，值得推广。

关键词：子宫瘢痕妊娠;化疗后电吸

【中图分类号】R169.42【文献标识码】C【文章编号】1672-3783(2012)03-0412-01

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是 较罕见而且随时都危及患者生命或生育功能的一种特殊的异位妊娠，文献报道发生率为1∶1800[1]，随着剖宫产率的不断增加，特别是20世纪80～90年代，下腹部横切口子宫下段剖宫产术的风行，一种外观呈美容切口，手术时间短的剖宫产术式使许多年轻妊娠女性都倾向于剖宫产术，使剖宫产率呈上升趋势，CSP的发生率也呈上升趋势。由于对该疾病的诊断与治疗认识和掌握不足，临床上常常在清宫或人流出现大出血时才被发现，我院成功保守治愈一例如下：

1 病例资料

患者刘德平,女，34岁，以“停经55天，B超发现剖宫产瘢痕妊娠1天”为主诉入院，患者已婚，2005年、2008年人工流产一次，2007年因“社会因素”剖宫产一活男婴，2010年剖宫产另一活男婴，平素月经规则，5-6天/28-30天，末次月经是2011-12-13，停经后无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，无阴道流血，门诊B超提示：子宫下段前壁可见一暗区，范围13*4mm,该处前壁肌层较薄处厚约2mm，内可见妊娠囊，宫内妊娠，活胎，如孕7+周大小，门诊拟“早期妊娠、疤痕子宫”收入我科，入院后查生命体征平稳，下腹软，无压痛反跳痛，妇科检查:外阴发育正常，阴道未见积血，宫口闭；子宫前位，增大如孕7周，无压痛，双侧附件区未扪及异常，入院诊断：(1)宫内早孕;(2)剖宫产瘢痕妊娠，入院查：血绒毛膜促性腺激素，114095.50mIU/mL，孕酮，123.44nmol/L；血常规、凝血四项、生化、心电图无异常，考虑剖宫产瘢痕妊娠，向患者及家属交待病情，住院过程中随时有可能疤痕处破裂腹腔内出血，需急诊手术治疗切除子宫可能，甚至大出血危及生命，现患者现一般情况良好，无腹痛腹胀，无阴道流血，生命体征平稳，治疗上给予甲氨蝶呤及米非司酮化疗杀胚保守治疗，如出现剖宫产瘢痕破裂大出血需急诊手术治疗，患者及家属表示理解，签署化疗同意书，于2月6日给予甲氨蝶呤75mg肌肉注射一次，米非司酮50mg口服，每日一次，共3天，于2月10日复查血清人绒毛膜促性腺激素测定(THCG)：139858.80mIU/mL，2月11日夜间患者诉阴道流血量多，无组织物排出，予妇检：阴道可见暗红色血块，量约300ml，可见活动性血液从宫颈流出，宫口开张1cm，见组织物嵌顿，急诊B超提示子宫瘢痕处可见异常回声，考虑难免流产，在备血、备缩宫素、B超指引下行清宫术，并向患者告知疤痕妊娠可大出血危及生命，若出血不止可能需开腹手术，甚至切除子宫可能，患者表示理解，立即双管补液，送手术室行清宫术，患者取膀胱截石位，查子宫前位，增大如孕2月，清除阴道积血块，探宫深11cm，在B超阴道下行刮宫术，刮出宫内组织物约20g，出血约5ml，再探宫腔深度约10cm，予宫颈肌注缩宫素20单位，静滴缩宫素以加强宫缩，术程顺利，术后安返病房，给予抗炎加强宫缩治疗，2月14日复查B超提示：宫内强回声光带，盆腔少量积液，绒毛膜促性腺激素，22891.70mIU/mL，孕酮，22.98nmol/L；给予患者出院门诊检查血HCG及B超情况。

2 讨论

剖宫产瘢痕妊娠的发病机制尚未明了，可能为受精卵通过子宫内膜和剖宫产疤痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，目前认为，除剖宫产外，其他子宫手术也可形成子宫内膜和手术瘢痕间的微小腔道，例如刮宫术、肌瘤剜除术以及子宫腔镜手术等，瘢痕组织中胚囊可继续发育、生长，但有自然破裂而引起致命性出血的潜在危险。另外，胚囊滋养细胞也可能：(1)浸润膀胱，引起相应症状及体征;(2)穿透子宫下段瘢痕组织，胚囊落入腹腔，继续生长，形成腹腔妊娠。剖宫产瘢痕妊娠5-16周间的临床表现多为无痛性少量阴道流血，约16%患者伴有轻度隐痛，约9%患者仅有隐痛。诊断主要依靠超声检查，B型超声检查可见：(1)子宫腔与宫颈管未见孕囊;(2)孕囊位于子宫下段峡部的前部;(3)约2/3患者的孕囊与膀胱间肌性组织厚度,

该病例子宫瘢痕妊娠诊断密切，且血HCG值高，胚胎活性强，通过我院及时给予甲氨蝶呤及米非司酮化疗杀胚治疗后胚胎与瘢痕处剥离出血，及时给予B超监视下清宫术，保守治疗成功，减少后者并发症及经济费用，值得推广。

参考文献

[1] Jurkovic D,hiuaby K,woelfer B,et al.First trimester diagnosis and management of Pregnaneies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar.Uitrasound obstet Gynecol,2003,21(3):220-227

[2] 蔡美玲，祝亚平，万小平.子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠诊治进展.现代妇产科进展，2009，18：232-234

[3] 尹玲，陶霞，朱毓纯，等.剖宫产术子宫瘢痕妊娠42例临床分析.中华妇产科杂志，2009，44(8)：566-569

[4] 周晓，严圆.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠10例临床分析.实用妇产科杂志，2009，25(3)：185-186