闭合性胰腺损伤的临床分析

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[摘要] 目的：探讨闭合性胰腺损伤诊断和治疗的方法。方法：分析29例闭合性胰腺损伤的诊断、手术治疗和预后。结果：25例治愈，占86.2％，死亡4例，占13.8％，发生胰瘘，假性囊肿在内的各类并发症8例，占27.6％。结论：CT、B超及血淀粉酶检查对胰腺损伤仍具有一定的诊断价值。术中关键是保持警觉，按胰腺损伤情况选择适当的术式。

[关键词] 胰腺损伤；诊断；治疗

[中图分类号] R656 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-043-02

Clinical analysis of blunt pancreatic injuries

YU Si-zhong,YI Shi-jian,SUN Chang-li,LIU Zhao-yun

（Shenzhen Fuyong Hospital,Shenzhen518103, China)

[Abstract] Objective:To study the method of diagnosis and treatment for blunt pancreatic injuries.Methods:The diagnosis,surgical treatment and recovery of29 cases blunt pancreatic injuvics were analyzed.Results:25 cases(86.2％) were cured ,4 cases died(13.8％),8 cases complicated with pancreatic leakage and pseudocyst(27.6％).Conclusion:CT、Bultrasound and blood anylase check-up were important to the diagnosis of blunt pancreaticinjuries.Selecting a reasonable surgical operation methodaccording to the situation of pancreatic injuries and keeping vigilance was the key step during the surgical operation.

[Key words] Pancreatic injuries;Diagnosis；Treatment

由于胰腺固定于腹膜后，背靠脊柱，前有胃、横结肠和腹壁，因而损伤机会较少，其发生率1％～3％[1]。因其症状缺乏特异性，伤势复杂且多伴有多发伤，诊断和手术治疗仍存在一定难度。而且其并发症多达17％～55％，死亡率高达20％。故应早期诊断，合理治疗。现将我院1995年1月～2005年12月29例胰腺闭合性损伤报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组29例中，男23例，女6例，年龄12～60岁。车祸伤18例，坠落伤6例，击打伤3例，挤压伤2例。本组均为闭合性损伤，合并其他脏器损伤24例:肝破裂6例，脾破裂8例，十二指肠、胃破裂6例，骨折5例，血气胸4例，颅脑损伤5例，肾裂伤1例，腹膜后血肿2例，其中合并3个脏器同时损伤3例。

1.2 分级标准

胰腺损伤程度按美国创伤外科协会（AAST）提出的分级标准[2]：Ⅰ级：胰腺轻微挫伤或表浅撕裂伤；Ⅱ级：胰腺有明显的挫伤或撕裂伤；Ⅲ级：主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉左侧的远端胰腺；Ⅳ级：主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉右侧的近端胰腺；Ⅴ级：胰头遭到广泛撕裂性破坏，常合并胰十二指肠损伤。本组胰腺损伤病人中Ⅰ级5例，Ⅱ级12例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例。本组病人均有不同程度的腹膜刺激症状，均经手术探查明确诊断。

2 手术处理及结果

除其他脏器损伤作相应处理外，17例胰腺Ⅰ、Ⅱ级损伤者行清创、止血、胰周双腔管引流；6例Ⅲ级损伤行胰头断端缝合胰体尾切手术；4例Ⅳ级损伤行胰体头侧关闭，体尾部与空肠Roux-Y套入式吻合；2例胰头星形V级损伤行胰头部修补，胰管内插管、十二指肠憩室化手术加胰外双腔管外引流。本组25例痊愈，2例因休克不能纠正发展为多系统器官衰竭（MSOF）而死亡，1例术后因并发应激性溃疡大出血而死亡，1例术后50 d死于全身衰竭。术后并发胰瘘5例，均经引流及药物治疗后痊愈；假性囊肿2例，1例经囊肿内引流后治愈，1例无症状随诊；腹腔脓肿1例，经再次腹腔引流后治愈。

3 讨论

3.1胰腺损伤的诊断

胰腺为腹膜后脏器，位置较隐蔽，受损时其临床症状出现迟缓、模糊。血淀粉酶测定是疑有胰腺损伤时常作的检查，对它的确诊作用，人们褒贬不一，本组仅19例血淀粉酶增高，且多为多发伤。B超检查简便，对腹腔积液敏感，但受胃肠道气体干扰而影响胰腺损伤的诊断。CT用于腹部创伤的诊断日趋普及，CT对各种类型胰腺损伤的诊断敏感性虽高达71％～90％，但Edward[3]认为CT对确诊及损伤程度的判断缺乏精确性，即或是采用最先进的CT成像技术，显示主胰管损伤的精确性也低于43％[4]，本组29例均行CT检查,发现胰腺损伤23例,漏诊6例，诊断敏感性79.3％。所以笔者认为，CT、B超及血淀粉酶检查对胰腺损伤仍具有一定的诊断价值。手术中保持对胰腺损伤的警觉则更为关键，只有保持警觉才能主动发现问题及时处理。术中探查如有以下情况应疑有胰腺损伤：①网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑。②十二指肠、小网膜囊、肠系膜根部、胰周腹膜后积气、积液或血肿。③横结肠损伤或结肠系膜血肿。④腹膜后胆汁污染。⑤腹腔内血性或棕色液体来源不明者。本组开腹诊断29例中，有15例有皂化斑，23例有血性腹水，2例有腹膜后血肿。术中明确主胰管是否损伤对确定胰腺损伤的分级及选择手术方式极为重要。判断主胰管损伤的方法有以下几种。①直接观察法：本组发现8例胰腺横断伤有清亮的胰液自损伤处流出而确诊主胰管损伤，另3例胰体包膜下血肿，用手指触摸胰腺缺乏实质感，切开血肿后发现胰管断裂。②美蓝注射法：2例胰头星形V级损伤伴十二指肠破裂者，经十二指肠作胰腺插管，注射美蓝，发现美蓝外溢而确定胰管断裂部位。有人将美蓝注入损伤远端胰实质内，若创面有蓝色液体溢出即为胰管损伤，被认为是术中判断主胰管损伤的有效方法[5]。

3.2 胰腺损伤的外科处理

Jurkouich在1990年提出胰腺损伤的治疗原则：①控制出血和细菌污染。②清除失去生机的胰腺组织。③尽可能保留20％～50％的正常胰腺组织。④充分的内或外引流损伤的胰腺组织或将其切除。并根据胰腺损伤的程度采取不同方法。①Ⅰ、Ⅱ级损伤：此类损伤多见，本组占59％，手术清除坏死的胰腺组织及血肿，排除胰管断裂后放置引流，本组术后并发胰瘘1例，经引流及药物治疗治愈。假性囊肿2例，1例经引流治愈，1例无症状随访。②Ⅲ级损伤：行包括损伤部位在内的远端胰腺切除手术，一般认为切除胰腺组织应＜70％，以免切除过多导致胰腺内分泌不足[6]。本组仅保留脾脏2例，6例Ⅲ级损伤均行胰体尾切除，恢复良好。其中，3例胰瘘经生长抑素等药物治疗治愈，1例因合并症死亡。③Ⅳ级损伤：关闭胰近断端，结扎主胰管，远端胰和空肠ROUX-Y吻合术可保留胰腺功能，本组Ⅳ级损伤，1例出现腹腔脓肿，经引流抗炎后治愈，2例因休克不能纠正发展为MSOF而死亡。④Ⅴ级损伤：原则上应行胰十二指肠切除术，但手术创伤大，死亡率高[7]，应严格掌握指征，本组2例病人，1例术后50 d因全身衰竭死亡。

3.3 并发症的预防

本组29例，有8例有并发症。胰瘘5例、假性囊肿2例、腹腔脓肿1例，并发症发生率27.6％。经引流及药物治疗，2～3月治愈。胰瘘是胰腺损伤手术后常见的并发症，我们认为以下几点预防有意义。①早期手术，彻底清创可避免胰液大量漏出，可及时清除胰腺周围胰液腐蚀的组织，减轻局部炎症的反应，对吻合口和创伤愈口有利。②冲洗腹腔、通畅有效的腹腔引流，放置多根双套管引流，术后大量盐水冲洗腹腔。③术后禁食和应用抑制胰液分泌的各种措施，有条件者行全静脉营养治疗。

[参考文献]

[1]LI pin，ZHOU Xu-kun，LI Zhong，et al.Dignosis and treatment of blunt pancreatic injury：report of 15cases[J].Chinese Journal of General surgery,2005,14(11):793-794.

[2]Moore EE,Cogbill TH,Malangom MA,et an injury scaling,Ⅱ:pancreas,duodenum,small bowel,colon,and rectum[J].J Trauma,1990,30(11):1427-1429.

[3]Edward L,Bradley Ⅲ,Peter R,et al.Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma[J].Amsurg,1998,227(6):861.

[4]Adamson WT,Hebra A,Thomas PB,et al. Serum anylase and Lipase alone are not cost-effective screening methods for pediatric pancreatic trauma[J].J Pediatr Surg,2003,38(3):354-357.

[5]吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社,2000.963-965.

[6]张友磊,张玉霞,袁克文,等.胰腺损伤的外科处理(附24例报告)[J].创伤外科杂志,2002,4(3):142-144.

[7]LIAO Nian-Sheng,ZHAO Xu,SHIJing-Seng,et al.Experience of diaganosis and treatment of pancreatic injury[J].Journal of Hepatobiliary Surgery, 2005, 13(1):45-46.

（收稿日期：2007-11-01）