扩容与药物并行治疗血管迷走性晕厥
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血管迷走性晕厥(VVS)是最常见的晕厥类型，以反射性血管舒张和(或)心动过缓间断发作为主要特征。它的长期预后一般较好，但晕厥频繁发作则可造成患者极大的心理困扰和身体功能下降，严重影响生活质量。除此之外，还经常引起跌倒相关的创伤。一般治疗效果不好、频繁发作的VVS患者还可考虑接受药物治疗。
VVS是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张以及心率减慢，结果造成血压降低、脑部低灌注而缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。
VVS属于神经介导性晕厥，即神经心源性晕厥，也有人称其为血管减压性晕厥或单纯性晕厥。有部分研究者倾向将VVS称为神经心源性晕厥，而传统定义的血管迷走性晕厥则不包括神经心源性晕厥(神经介导性晕厥)中的颈动脉窦高敏及情境性晕厥(如咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、排便性晕厥、吞咽性晕厥等)。
血管迷走性晕厥的临床表现
VVS常发生于年轻人，女性多见，大多数VVS患者的首次发作在青春期或青年时代。一般VVS发作前有明显的诱因，如恐惧、剧烈疼痛、情绪焦虑、器械介入性操作或者长时间站立，同时伴有典型的前驱症状，如心悸、出汗、面色苍白、腹部不适、恶心、视物模糊、听力下降等。大约30％的VVS患者会反复发作晕厥或先兆晕厥。
据统计，92％患者在站立时发作；66％有坐位时发作，而平卧位发作少见(剧烈的刺激，如腹痛等可能导致在平卧位发作晕厥)；14％在接种、插管或献血时发作；22％在脱水（如发热、胃肠炎或饥饿）的情况下发作；40％的发作与运动有关，虽然多数在运动时出现先兆晕厥症状，晕厥常出现在运动停止之后；17％在排便时出现晕厥，但其中多数是在出现症状(如恶心、腹部不适、便意)后才去卫生间的；14％在剧烈疼痛(偏头痛或腹痛)后发作；32％在情绪紧张或恐惧时发作。绝大多数患者发作前有明显的前驱症状：54％的患者先出现恶心(21％呕吐)；61％感觉“发热”伴出汗；51％出现视物模糊，甚至黑；34％伴有心悸；68％面色苍白；另外，32％因无目击者而无法确定。
血管迷走性晕厥的诊断
根据典型发作的病史和体格检查，大多数VVS患者可以得到诊断。若晕厥的病因诊断不明确且高度怀疑VVS的患者可以通过直立倾斜试验来协助诊断并判断临床分型。
在规范化操作直立倾斜试验中，患者出现血压下降(收缩压≤80 mm Hg和(或)舒张压≤50 mm Hg，或平均动脉压下降≥25％ )和(或)心率减慢(窦性心动过缓成人＜50次/分，儿童4～6岁＜75次/分，6～8岁＜65次/分，＞8岁＜60次/分)，窦性停搏代以交界性逸搏心率，一过性Ⅱ度或以上房室传导阻滞或＞3秒的心脏停搏伴晕厥(突发的短暂的意识丧失伴不能维持自主) 或接近晕厥者(试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失)，判断直立倾斜试验结果为阳性。有的患者即使血压未达到标准，但已出现晕厥或接近晕厥症状，仍判为阳性；即使有血压和(或)心率下降，而无晕厥或接近晕厥，不判为阳性。
根据直立倾斜试验的反应，VVS可分为3型：①心脏抑制型：心率减慢为主而血压下降不显著；②血管减压型：以血压下降为主而心率轻度减慢；③混合型：心率和血压均明显下降。
血管迷走性晕厥的治疗
扩容治疗
水盐摄入 临床研究者鼓励许多晕厥患者增加水盐摄入，在饮食补充盐分后血容量增加、对直立的耐受性均有所改善。
建议：如无禁忌，应鼓励频繁晕厥患者摄入足够的水和盐。很可能有效，证据水平中等。
氟氢可的松 一种具有盐皮质激素活性的皮质类固醇，可引起水钠潴留，从而增加血容量；同时它还可放大周围血管α受体的敏感性，有助于升高血压。
建议：短期使用安全性较好，若无禁忌频繁发作患者可使用。疗效有争议，证据水平较弱。
α1受体激动剂
通过刺激动脉和静脉的α1肾上腺素能血管收缩的受体，α受体激动剂可改善因外周交感神经张力降低所致的静脉蓄血及血管抑制，从而减少低血压和血管迷走性晕厥的发生。
乙苯福林 研究结果显示，安慰剂组和治疗组1年内晕厥的复发率分别为24%、26%，首次晕厥发作平均时间分别为106天、112天，两个指标差异均没有显著性。
米多君 米多君及其活性代谢产物均属于外周血管α1受体激动剂。由于米多君不能通过血脑屏障，所以它没有常见于其他α1受体激动剂的中枢神经系统反应，包括焦虑、易怒和失眠等。该药的耐受性好，成人和儿童均可良好地耐受。米多君不宜用于高血压和心力衰竭患者，须注意用药剂量和用药时间间隔。
建议：若无禁忌证，频繁发作的VVS患者应当使用米多君。其很可能有效，证据水平良好。
自主反射通路抑制剂
β受体阻滞剂 β受体阻滞剂被用于治疗VVS患者的情况很多，这主要可通过减弱心室肌肉收缩，从而减低对这些机械性刺激感受器的刺激，而抑制减压反射引起的晕厥。事实上，β受体阻滞剂可能增加一些VVS患者对晕厥的易感性。Alegria JR等发现使用β受体阻滞剂的VVS患者晕厥发作更频繁。POST Ⅰ研究发现，美托洛尔起效甚微。
建议：β受体阻滞剂不应作为非选择性的、频繁VVS患者的一线治疗药物，其很可能无效，证据水平良好。
α2受体拮抗剂 可通过减少肾上腺素能的激动，产生类似于β受体阻滞剂的抑制交感的效应，可能对VVS治疗有效，但疗效有争议，证据水平较弱，难治性晕厥的患者可试用。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 5-羟色胺在心率和血压的调节中具有重要作用，但最近一项对照试验显示，SSRIs和安慰剂的疗效相同。因此，关于SSRIs治疗血管迷走性晕厥的依据仍含糊晦涩，不应早期用于血管迷走性晕厥的治疗。
胆碱能受体抑制剂 双异丙吡胺具有对心脏有负性肌力效应，因此被认为可抑制心脏机械性牵张刺激受体，因此该药被用于神经介导性晕厥治疗。但目前没有足够的证据支持双异丙吡胺治疗VVS的有效性，且该药有引起QT间期延长、青光眼和负性肌力效应的潜在风险，所以通常建议仅在相对年轻的患者中使用。
纯粹的抗胆碱能药物阿托品和东莨菪碱也被用于VVS的治疗。这两种药物一般用于晕厥或晕厥先兆发生时，对提高心率有用，但不能使血压增高，因此对单纯心脏抑制型的VVS患者有效，但对血管抑制型VVS或混合型VVS患者无效或效果不确定。
建议：对于一般治疗无效的年轻VVS患者可考虑使用双异丙吡胺。其疗效有争议，证据水平较弱。
腺苷受体抑制剂 由于腺苷受体被推测在某些类型的晕厥发生过程中介导低血压和心动过缓的效应，茶碱也被用于神经反射性晕厥的治疗，但结果是不一致的。对于一般治疗无效VVS患者可考虑使用茶碱。其疗效有争议，证据水平中等。
血管迷走性晕厥的健康教育
明确告知患者及其家属VVS是一种预后相对良好的疾病，不必过度恐惧和焦虑，但需要提高患者自我保护意识。避免闷热环境、过度疲劳、脱水、长时间站立、饮酒等诱发因素，避免使用血管扩张剂、利尿剂及降压药等；年轻患者可以增加水和盐的摄入量，但不建议老年患者采用，因为后者高血压病的发病率高；出现晕厥先兆时立即进行自身调整，在保持呼吸道畅通的前提下，适当改变，如采取仰卧位、抬高下肢，上臂肌肉收缩、握拳，交叉双腿并收缩腹肌，蹲踞动作等；需要长时间站立时可以佩戴腹带、穿连或紧身裤预防下肢和腹部血液潴留；多数学者认为坚持直立或倾斜训练可降低血管顺应性和心肺感受器敏感性而有助预防或减少VVS的发作，但随机对照研究表明，倾斜训练对HUTT的阳性率无作用，还有研究表明多数患者对于倾斜训练的依从性差，并且依从性差者VVS的发作可能加重。对于多数的VVS患者，确立信心、认识和规避诱因、在出现晕厥先兆时进行对抗压力动作已足够。如果无禁忌证，增加水盐的摄入可作为一线的治疗。对于难治性或频繁发作的VVS患者，在上述这些保守的措施基础上，可以尝试予以药物干预。