肺栓塞19例诊治的体会

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【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0647-02

肺栓塞是常见病，也是心源性猝死，肺动脉高压和右心衰竭的主要原因之一，从临床症状到一般仪器检查如胸片、心电图、B超等都缺乏特异性，易被漏诊、误诊，死亡率较高，现将我们从2007年1月到2012年12月救治19例重症肺栓塞的情况报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组19例，男11例，女8例，年龄22-78岁，平均50岁，发病到诊断时间15分-9月。

1.2基础疾病 下肢骨折术后3例，胆结石胆囊切除术3例，胃穿孔修补术1例，高血压病1例，糖尿病1例，糖尿病酮症酸中毒合并感染1例，先天性室间隔缺损1例，糖尿病高渗性昏迷好转期1例，慢性阻塞性肺病2例，冠心病2例，下肢静脉曲张2例，原因不明1例。

1.3 临床表现 呼吸困难、 胸闷14例，胸痛6例，心慌9例，晕厥5例，发热6例，突然意识丧失，呼吸心音血压脉搏消失8例 ，紫绀13例，烦躁14例，大汗13，肺动脉瓣区心音亢进3例。

1.4实验室及仪器检查 D2聚体升高8例，全部病人急诊连续心电图及演变： 窦性心动过速13例，肺性P波及右束支传导阻滞5例，V1-3ST段抬高3例，V1-6T波倒置6例，Ⅱ、Ⅲ、VFST压低4例，SⅠQⅢTⅢ5例，房颤2例，心室颤动2例，室性自搏心律转心电波消失4例。CT肺血管成像3例。

2 病例介绍

例1，女，62岁，2007年1月胆囊切除术后3天，到厕所大便后站立时，突然胸闷，气急，出汗，烦躁，尖叫后跌倒抽搐，间歇缓慢呼吸并逐渐停止，血压脉搏消失，即刻胸外心脏按压，建立静脉通路，肾上腺素静脉推注，心电图先后示完全性右束支传导阻滞，交界性异搏，室性异搏，立即给尿激酶30万单位静脉推注，继以120万单位加如0.9%氯化钠100ml中快速滴注，气管插管，持续胸外按压45分后恢复窦性心律，2小时后神志清醒，出院后服华法林1年健在。

例2，女，59岁 ，突然胸前剧痛伴大汗2小时于2012年12月16入院，血压90/60mmHg，心电图示V1-4T波倒置，QTC 492ms，室性早搏，D2聚体5.0mg/L，尿激酶20万单位静脉推注后，继以尿激酶120万单位0.9%氯化钠100ml微量泵注射12小时，同时镇痛、升压，抗炎，抗血小板等处理，冠脉造影正常，出院后现仍预防服用华法林。

例3，女，28岁，青紫、胸闷、气短二十余年加重三小时于2011年10月30日入院，出生后确诊为室间隔缺损，活动后青紫、胸闷、气短 ，平时不从事体力活动，三小时前不明原因青紫，胸闷、气短突然加重，体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸40次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度60%，左侧下胸语颤减弱，呼吸音消失，部心电图示窦性心动过速，肺性P波，Ⅲ、V1-4T波倒置，D2聚体正常，给强心，利尿，面罩吸氧，抗炎治疗无效，上述症状持续加重，改加尿激酶50万单位，0.9%氯化钠100ml日一次静脉滴注五天，低分子肝素5000单位日二次皮下注射七天，同时共三次抽血性胸水1100ml，症状消失，心电图除P波仍高尖外其余恢复正常。

例4，女，64岁，胸闷一天晕厥一次于2009年3月5日入院，生命体征基本稳定，但口唇发绀，心电图Ⅱ、Ⅲ、VFST压低 0，1-0.2mv，V1-4T波倒置，心肌酶正常。按不稳定性心绞痛经吸氧，硝酸甘油扩张冠脉等治疗18小时，胸闷，发绀持续不缓解，心电图无演变，冠脉造影未见明显狭窄，会诊后建议按肺梗塞溶栓治疗，主管医师要求等待D2聚体结果，三小时后突然心脏骤停，抢救时家属放弃治疗。

3 结果：19例中治愈10例，有效2例，死亡7例。

4 讨论

肺栓塞是由栓子堵塞肺动脉导致肺循环障碍的病理生理综合征，临床症状缺乏特异性，易被漏诊、误诊，发病率严重低估①。

肺栓塞症状不典型，呼吸困难，胸痛，心慌，晕厥，紫绀，烦躁，并非见于所有的病人；一般仪器检查如胸片、心电图、B超等都缺乏特异性，其实不典型，非特异就是肺栓塞的特征 ，本组病人无论是术后还是其他疾病住院、非住院者，多有下肢限制活动或活动减少，以及下肢静脉曲张血栓形成史，只有意识到病在腿上，发作在肺内的概念，重视肺栓塞这些临床特点，病情许可时选择放射性核素肺扫描，CT，肺血管造影，综合分析才能减少漏诊，误诊 。

不要忽视体格检查如胸部叩诊听证，D2聚体，心电图，胸片，B超在肺栓塞诊治中筛查作用。这些检查尽管非特异，但经济、方便，可重复，是一把双刃剑，意识到肺栓塞的不典型性，结合这些检查结果，综合分析可少走弯路，如例3室间隔缺损合并的肺栓塞就是重视体格检查，结合B超检测确定治疗。尤其是突发特别严重者如例1，多数基层医院没有放射性核素肺扫描，CT血管成像，肺血管造影的手段，即使有也没有机会用，积极处理效果明显，而不是像例4，优柔寡断，坐失抢救良机。

溶栓，抗凝治疗效果肯定，病人不同，病情严重程度不同，给药方法可以不同。急危重症肺栓塞，尽快诊断，有手术后，骨折，卧床等危险因素，突发胸闷、晕厥、烦躁、心慌等症状，心电图窦性心动过速，胸前导联T波倒置，SIQⅢTⅢ，右束支传导阻滞等表现②，在不允许CT等仪器检查确诊时，可尿激酶直接静脉推注，同时应注意血检血小板，凝血功能。本组非高危病人间断给药或持续静脉微量泵注射尿激酶同样有效。

重视预防，高危病人如手术后 ，下肢静脉曲张，外伤骨折高血凝状态，及时让病人主动或被动活动下肢，抗凝药物的使用等，并注意抗凝药物的不良反应，这在肺栓塞诊治前及出院后预防复发都重要。

参考文献：

[1]黄岚 武晓静 急性肺栓塞诊治的规范化，[J] ，中华心血管病杂志2011，39（7）：883-885

[2]贾宁 贾三庆等，心电图对急性肺栓塞严重程度评估的应用研究，[J] ，中华心血管病杂志2006，34（7）：655

作者简介：

魏效臻，男，52岁，副主任医师，河南省孟津县公疗医院内科。