腹腔镜技术在急腹症中的应用

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摘 要 腹腔镜技术在急腹症中的应用具有独特优势，既可以明确诊断又可同时进行治疗，治疗效果可靠，值得临床进一步推广应用。本文探讨腹腔镜技术在急腹症中的临床应用价值。

关键词 腹腔镜术 急腹症 应用

腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的瘢痕，恢复后 仅在腹腔部位留有1～3个0.5～1cm的线状瘢痕，可以说是创面小、痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，并且相对降低了患者的支出费用，是近年来发展迅速的一个手术项目。

腹腔镜诊治急腹症的意义及优势

有统计表明，在一组有腹腔镜手术经验的外科医师接诊的急腹症患者，腹腔镜检查的229例中，71.27%符合术前诊断，28.73%了术前诊断，总的确诊率达到了97.8%，而进一步通过腹腔镜进行微创治疗的病例占到了88.3%。而且腹腔镜手术入腹途径创伤小，手术时间短，无需常规开腹、关腹，利于术后胃肠道动力的复原。显示出其诊断率高、安全性好、并发症少、病死率低的特点。

常见急腹症的治疗

急性结石性胆囊炎：主要适应证有：发病不超过72小时，经积极保守治疗24～48小时症状无明显缓解，病程虽超过72小时但急性期病情已控制、症状已消失，术前检查或探查为单纯性胆囊炎，如怀疑坏疽性胆囊穿孔则应避免采用腹腔镜治疗。在腹腔镜手术过程中需注意：①急性胆囊炎时，尤其胆囊颈部结石嵌顿者，胆囊内积液积脓、肿大、张力高，胆囊壁明显充血水肿增厚，此时可使用穿刺针经腹壁穿刺胆囊吸除囊内容物以减压；②对于胆囊颈部结石嵌顿者，若嵌顿之结石可松动，使用弯钳交替挤压将结石挤入胆囊内；若嵌顿之结石较大且不松动者，宜行胆囊壶腹部切开取出结石，从胆囊腔内寻找胆囊管开口，直视下分离壶腹部与胆囊管交界处，游离胆囊管，以防止损伤胆管。对于胆囊管增粗者，在游离出胆囊管并确认无误后，采取阶梯状钛夹夹闭胆囊管的方法处理胆囊管；③对于胆囊三角区粘连严重者，处理胆囊管后，不需要强调胆囊动脉“骨骼化”，稍做分离看清胆囊动脉走行能上钛夹即可；④对于术中见其Calot三角结构不清、粘连纤维化、无解剖分离间隙，或呈“冰冻样”无法分离者，易造成胆管等周围脏器的损伤，对此我们采用腹腔镜胆囊大部切除的方法处理。腹腔镜胆囊大部分切除术可有效地降低医源性胆管损伤的发生率，减少并发症，降低腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率；游离的大部分胆囊壁切除后，残留的胆囊壁黏膜经彻底的电凝烧灼，无异于胆囊的完整切除，同样亦达到了LC的微创外科效果。

急性阑尾炎：急性阑尾炎是外科常见的急腹症，相关资料显示：迄今为止，阑尾的阴性剖腹率达7%～30%，尤以青年女性为多，且切口感染的发生率可高达14.4%～67%。对于不典型病例进行及时的腹腔镜探查可提高准确率，降低阑尾穿孔发生率，并在降低阑尾炎误诊率的同时，提高对妇科疾病及肠憩室炎性疾病的诊断率。尤其适用于小儿、老年人、育龄女性及糖尿病、肥胖和诊断不肯定者。但下列情况需及时开腹手术：阑尾根部坏死穿孔，阑尾与周围粘连严重，解剖关系不清，阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，阑尾恶性肿瘤，周围脓肿形成，阑尾动脉出血难以控制。通过多年腹腔镜阑尾切除术体会到：对诊断有疑问的患者，腹腔镜手术能提供直接可靠的诊断，而且切口污染及感染率远远低于传统开腹手术。

急性肠梗阻：对于急性肠梗阻，腹腔镜检查可以及时明确病因诊断，决定进一步的治疗方案。对粘连性肠梗阻行粘连带松解术时要注意：第1穿刺孔应距原切口＞6cm并尽可能选在脐周围，肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主，忌用电凝，术后用生物蛋白胶封闭创面，促进修复，预防粘连。但严重腹胀、绞窄性肠梗阻、肠坏死伴感染、中毒性休克等不宜选择腹腔镜治疗。

消化性溃疡穿孔：腹腔镜下缝合修补方法治疗消化性溃疡穿孔，与传统开腹修补手术相比较，其修补方法、手术适应证、围手术期处理相似，但腹腔镜手术对腹内脏器干扰小，腹腔冲洗更彻底，术后疼痛轻，下床活动早，有利于胃肠功能恢复，可减少术后并发症的发生率，尤其对年老体弱者，优越性更为突出。修补方法有单纯缝合修补术、大网膜成形填塞修补术及生物蛋白胶封胆修补术等，同时彻底清洗腹腔，根据需要放置引流管。

正确掌握中转开放手术的指征和时机

由于急腹症病变较复杂，使术中出现的问题很可能术前无法判断。因此，根据术者技术水平及患者的具体情况，要把握好中转开腹手术指征和时机，凡腹腔镜下手术操作困难或术中出现较严重并发症等，应及时中转开腹手术，或在允许的情况下可以在病变附近扩大孔，用传统方法完成手术操作，也能达到既完成手术操作，又减少损伤的目的。正确认识中转开放手术问题，并能及时果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机，是一名成熟腹腔镜外科医生的标志，也是病人得到安全、有效的手术治疗的保障。中转开放手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败。

小 结

腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，而且腹腔镜检查不受体态肥胖、腹壁肥厚等因素影响，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位，提供较为准确的术中诊断，并可进行相应的手术治疗及辅助手术方案的选择，已逐渐应用于外科急腹症诊治中，使一部分患者避免了不必要的开腹手术，具有其独特优越性。

参考文献

1 徐大华.腹腔镜在急腹症诊断中的应用现状.中国实用外科杂志,2003,23(7):441-444.

2 陈训如.急性胆囊炎的腹腔镜手术处理.肝胆外科杂志，1998，6（2）：67-68.

3 吴继营,龙越腾,李水薇.腹腔镜在外科急腹症中的应用价值.岭南现代临床外科,2004,4(3):240.