24例心脏穿透伤的外科治疗体会

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【摘要】 目的 总结心脏穿透性损伤的救治经验。方法 回顾性分析2007年2月-2011年10月笔者所在医院救治的24例心脏穿透伤患者的诊断和治疗资料,总结其临床特点及救治经验。结果 全组均急诊开胸探查心脏修补，死亡2例,其余患者全部痊愈出院。结论 迅速明确伤情，果断剖胸探查是提高心脏穿透伤抢救成功率的关键。

【关键词】 心脏穿透伤； 诊断； 救治

心脏穿透伤是胸心外科重危病症之一，战争年代以枪弹伤多见，和平年代多见于锐器伤。病情发展急速，入院前死亡率高达62%～84%。笔者2007年2月-2011年10月共收治24例心脏穿透伤患者，现回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例心脏穿透伤患者，其中，男22例，女2例；年龄17～60岁。受伤原因均为刀刺伤。胸部伤口部位:心脏损伤危险区(上至锁骨、下至肋弓、两侧至锁骨中线内的区域)18例，左胸背部3例,左上腹部1例,剑突下2例。心脏受伤部位：右心室穿透伤17例，左心室穿透伤1例，右心房穿透伤6例；合并损伤：肺损伤14例，膈肌裂伤3例，肋间血管断裂9例，胸廓内动脉断裂5例。伤后就诊时间10 min～2 h。

1.2 方法 本组24例患者入院时均存在不同程度休克表现及胸闷和呼吸困难症状，立即建立静脉通路，中心静脉穿刺置管，积极纠正休克的同时，备充足血及自体血回输设备，入手术室，在气管插管全麻下行剖胸探查术。手术路径：右侧后外侧切口6例，左侧后外侧切口12例，右侧前外侧切口4例，左侧前外侧切口1例，正中胸骨劈开切口1例。入胸后于原心包创口位置上充分切开心包，立即将心脏托出心包外，发现创口后以手指适度压迫，迅速观察创口周围冠状血管走行情况后，以3-0无损伤缝合线行全肌层缝合。

2 结果

24例心脏穿透伤患者治愈22例（91.7%），死亡2例（8.3%），其中失血性休克术中死亡1例，因失血性休克导致脑缺血、缺氧，术后植物状态，家人放弃治疗死亡1例。

3 讨论

心脏穿透伤大致有两种结果，一是大量出血，迅速死亡。虽然少数患者能赶到医院，但已濒临死亡或心跳已经停止，如抢救得当，此时仍有救治的可能［1］。二是心脏伤口不大，特别是心包伤口小，心包内积血不易被排出，心包腔内的积血及血凝块可对心脏创口起到暂时止血的作用，可给抢救提供宝贵的时间。

3.1 临床表现及诊断 心脏穿透伤多发生在右心，因右心房室大部分在身体的正面，其次是左心室及左心房，左心室破损出血引起的血心包及心功障碍显然重于右心。急性心包内出血且引流不畅者，多引起心包填塞，能引起心包填塞的最直接的原因，则取决于出血量的多少以及心包有否引流。如果短时间内积聚100～200 ml，可明显影响心脏的舒张，受压的心房和腔静脉致使中心静脉压和舒张末压升高。心脏严重受压时，正常或略偏高的血压会迅速下降，患者很快进入休克状态。出现心率减慢或心搏骤停是心脏受到严重束缚，心脏舒张受到限制，回心血量减少，从而导致心排血量减少，影响了冠状动脉的血液供应［2］，导致心肌缺血，心功能失代偿所致。发生心脏易被损伤的胸部创伤（心脏体表投影区及其周边）时，不论其创口大小，估计失血量与休克程度不相符，或经足量输血而无迅速反应者，或患者在短时间内出现极迅速的血压变化，心动过速等心功能不全的体征时，均要考虑有心脏损伤的可能。当心脏间隔损伤或瓣膜损伤时，心前区可闻及相应的心脏杂音以及急性左心衰的体征。心脏传导束损伤时，可有心动过缓或传导阻滞。急性心包填塞的症状有周身大汗、末梢湿冷、口唇紫绀、呼吸急促、颈静脉怒张、血压下降、脉搏细速。典型的Beck三联症是心音低远，收缩压下降而静脉压升高，使得右房压力升高，导致冠脉血流减少。如心包创口引流通畅，临床上多以急性失血性休克为主要表现，大出血常导致患者迅速死亡。心脏伤口小，心包内出血不多，出血常可自行停止，但在数周或更长时间内，因血块溶解脱落而再度出血，引起迟发性慢性心包填塞。

中心静脉压的测定对鉴别心包填塞的诊断帮助很大，如果有大量失血，血容量未纠正前，静脉压上升，颈静脉怒张时，即可想到有心包填塞。超声心动图（UCG）检查对血心包、心脏异物、心脏瓣膜和室间隔穿孔的诊断帮助很大，但当心包内血液凝固时，误诊率较高。其他如X光检查、ECG检查却无特异性支持，而且有时患者情况亦不允许。

3.2 治疗 心脏穿透伤是难以估计的［3］。一旦诊断明确，应立即将患者仰卧，紧急情况下，如果全麻来不及时，可先用局麻剖胸手术，或与麻醉师插管全麻同步进行（病情危急，神志不清者）。手术入路多为前外侧切口，经第4、5肋间进胸或依创口而定，原则上是越迅速接近心脏越好。切开心包后，先不要试图去止血或清理术野，应迅速找到创口，手指压迫创口止血，用4-0无创缝合线或带垫片结节缝合（不必缝心肌全层），均能达到止血的目的。如冠状血管在创口近旁，应设法避开或在血管下潜行进针。心跳停止时，在迅速缝合创口的同时，即行心脏按摩，直至心跳恢复。

冠状动脉的裂伤应用6-0 ProLene线直接修补，或采用大隐静脉或胸廓内动脉作主动脉冠状动脉搭桥术。

心脏创口缝合完毕后，应仔细探查心脏其他部位，以免遗漏第2创口，手指触摸各房室表面，如出现异常震颤，提示有心房、心室间隔、瓣膜或腱索的损伤，应待二期做直视修补。因为开放性创伤可能带入大量微生物及杂物入血，一期体外循环易造成全身难治性感染。盐水冲洗心包腔、膈神经后，方开窗引流。

3.3 体会 心脏穿透伤创口多不能自行止血，终因大量失血、心包填塞、循环功能障碍而死亡。当典型的临床症状出现后，手术治疗为时已晚。关键是能否做出早期诊断，对怀疑有心脏损伤患者，应紧急剖胸探查，系统的检查或观察等待只能失去抢救机会。应协同麻醉师迅速气管插管，保持呼吸道畅通，同时尽快放置中心静脉测压管。对心包穿刺能暂时解除或减轻心包填塞程度，笔者持不同看法。心包穿刺需占用一定的时间和空间，可能会引起更多的失血和（或）更严重的填塞，失去宝贵的抢救机会。只有尽快剖胸手术，修补创口，解放心脏，方能达到有效的治疗目的。对心跳微弱或停止者，不应放弃抢救治疗。在迅速缝合心脏创口后，应行心脏按摩、电击除颤起搏。心脏复跳后，在应用血管活性药物的同时，不要急于结束手术，要严密注视观察心脏体积、跳动频率、幅度以及心肌颜色的变化，至少需要观察30～60 min以上。如果此时心脏体积逐渐饱满增大，应迅速用药物降低血压，跳动频率逐渐减少，幅度逐渐变小时，应警惕心脏二次停跳的可能。因为此时是心肌缺血再灌注损伤发生的时间，遇到心脏二次停跳时，应立即行心脏按摩，多数情况下可以使心脏再次复跳，从而挽救患者的生命。

术后常规给予破伤风血清，足量广谱抗生素治疗。由于大量失血，心包填塞，致使血液动力学等发生变化，全身各重要脏器因缺血产生一系列病理改变，并延续至心肺复苏后的几天之内，应严密观察，认真对症处理。

参 考 文 献

［1］ 黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗.现代胸外科学［M］.第2版.北京：人民军区出版社，1997:1546.

［2］ 栗占国.心脏外科疾病［M］.北京：中国医药出版社，2006:47.

［3］ 孙衍庆.现代心胸外科学［M］.北京：人民军区出版社，2000:1547.