严重胸部创伤并发ARDS及呼吸机治疗32例报告
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中图分类号： R655;R605.97 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1308-02
创伤后出现连枷胸、严重的肺挫伤以及中等量以上的血气胸、心脏大血管损伤，或者食管、膈肌破裂等危及生命的情况，称为严重胸部创伤[１]。我院在1996~2004年共收治各类胸外伤647例，其中严重胸部创伤62例，出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)32例，现报告如下。
1 临床资料
本组男性22例，女性10例；年龄15~69岁。其中撞击、砸压等钝性伤29例，锐器伤3例。出现多发性肋骨骨折及连枷胸27例，肺挫伤19例；血（气）胸26例，其中双侧血（气）胸7例；心脏破裂4例，膈肌破裂3例，食管破裂1例。合并锁骨、胸骨、肩胛骨以及四肢长骨、骨盆、脊柱等各类骨折17例；合并各类颅脑外伤10例；合并脊髓损伤4例；合并腹部脏器损伤6例；入院时休克12例，全组均按1995年全国严重病急救医学学术会议通过的ARDS诊断及分期标准[２]进行诊断分期，本组先兆期ARDS 6例，早期17例，晚期9例。
2 方法
凡确诊ARDS后，即应立即进行呼吸机支持。1996~2000年间采用传统的通气方式治疗13例，即大潮气量10～15ml/kg，通气频率10～15次/min，2001～2004年施行保护性通气策略治疗19例；即采用压力控制(PCV)使吸气峰压≤3．43kPa；或采用容量控制(MCV)，以小潮气量(5~8ml/kg)，通气频率(16~24次/min)维持通气，同时应用呼气来正压(PEEP)，在0.49~0.98kPa间调节；氧浓度(FiO2)在0.4~0.6为宜，纯氧使用不可>24h，各种参数根据血气分析动态调节，一般使动脉氧分压(PaO2)达到8kPa即可。预计呼吸机使用>5d者，早期气管切开。
数据以均数±标准差(x±s)表示，统计学方法采用t检验。
3 结果
2000年后使用保护性通气策略，平均应用呼吸机时间为(4.95±4.20)d，显著低于传统通气模式组(6.80±5.72)d(P
组别先兆期 例数 死亡（%）早期 例数 死亡（%）晚期 例数 死亡（%）传统通气模式（n=13）2072(28.6)42(50)保护性通气策略（n=19）40101(10)51(20)总计60173(17.6)93(33.3)
可以发现晚期ARDS即使使用呼吸机治疗，病死率仍高达33．3％，而早期的病死率17.6％，先兆期病死率则为0。
4 讨论
严重胸部创伤易致创伤性ARDS，是因为有下列因素：连枷胸形成局部胸壁软化，影响胸壁活动的协调性，形成反常呼吸；合并创伤性血气胸；肺挫伤可致肺泡破裂，肺组织间质水肿，呈现高凝状态，肺微血栓形成，肺组织萎陷，肺内分流增加，影响气体交换；休克使组织呈低灌注状态，细胞缺氧变性，释放多种炎性介质， 形成瀑布式连锁反应，以上综合因素最终引发ARDS。
ARDS的发生快，发展迅速，预后凶险，治疗的关键在于早期诊断，早期呼吸支持。本组先兆期死亡率为0，而晚期达33.3%。按照创伤性ARDS发生指数公式对ARDS的发生进行前瞻性评估[３]，对列入高危发生人群者重点监测。机械通气是ARDS的关键支持手段，但近年研究发现,由于ARDS使肺组织有特殊的病理改变，不适当的机械通气可产生肺损伤(VILI)[４]，加重病情发展。自2001年开始，施行保护性通气策略，取得较好的疗效,其关键在于：①呼吸机模式的选择：研究发现，要达到相同的PaO2时，PCV的气通压峰值明显低于MCV，并且肺顺应性及心排量亦优于MCV。PCV的吸气流量为减速波型，有利气体交换和氧合,且易于人机同步，若采用MCV，应预设小潮气量5~8ml/kg，使气道压峰值控制在3．43kPa以下。传统的MCV以大潮量10～15ml/kg、通气频率12～18次/min维持通气，当ARDS发生后，患者呈“婴儿肺”状态、仅有30％左右的肺泡可正常通畅，传统的MCV可使这部分肺泡过度膨胀，产生气压伤；亦反复地在过度扩张与不张的肺泡间产生较强的变切力，产生机械性损害以及炎性介质的聚集释放，导致VILI。小潮气量通气可有效降低气道压峰值，使吸气末肺容积下降，降低肺血管阻力和右心负荷，即使PaO2压明显上升，亦可使心排量增强，实际氧运能力增强。可以通过适当增加通气频率保证每分通气量。②允许性高碳酸血症:在控制气道压峰值后，二氧化碳分压(PaCＯ2)必会相应增高，但在一定范围内，患者是可以耐受的，这称为允许性高碳酸血症(PHC)[５]。PHC对心肌有直接抑制作用但可以通过加强儿茶酚胺的释放、加强心肌收缩力进行抵消。现在认为PaCＯ2≤10.7KPa，患者均可较好地耐受，在此水平，pH值的降低可通过肾脏代谢以部分代偿。但是PaCO2升高时有颅内压增高的危险，因而对有不稳定的颅内出血、水肿以及心功能严重受损的患者，不宜采用PHC。③最佳PEEP的选择：PEEP可以通过增加功能残气量避免肺泡在呼气末萎陷，避免肺组织间大幅度、不均质的开放和萎陷造成的继发性肺损伤。最佳期PEEP应能改善肺的顺应性，减少肺内分流，提高血氧含量，同时减少VILI的发生。个体的最佳期PEEP有差异，并有动态变化，其确定方式尚有争论。笔者认为在0.49~0.98KPa间调节，使PaO2≥8KPa，气道压峰值≤3.43KPa为宜。但当PEEP达到较高水平，而PaＯ2上升不明显，不应继续提高PEEP，否则会使心排量下降，实际输氧能力下降。通过以上的综合策略，可以减少VILI发生，降低病死率，缩短呼吸机使用时间。近年提出的高频振荡通气(MFOV)为肺保护提供新的手段。
参考文献：
［1］ 徐志飞，孙耀昌.270例严重胸部伤治疗分析［J］.中华创伤杂志，1994，10(4)：180．
［2］ 王今达，王宝恩．急性呼吸窘迫综合征(ARDS)分期诊断标准［J］.中国危重病急救医学，1995，7(6)：348．
［3］ 吴恒义，宋新明，王涛，等．创伤性ARDS发生指数的探讨和临床意义［J］.中国急救医学，1993，6(4)：3．
［4］ HICKING KG．Acute lung injnry：new concepts in ventilatory support.In: Evans Tw.Hinds CJ,ed.Recent advances in critical care medicine［M］.New york:Churchill Livingstone,1996：21-43.
［5］ TUXEN DV.Permissive hypercapnic ventilation［J］.Am J Respir Cric care Med,1994,150:870-874.
(收稿日期： 2007-02-20)
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