老年人尿路感染常见病原菌耐药性分析

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摘要: [目的] 探讨老年尿路感染患者的常见病原菌的耐药性。[方法] 回顾性分析440例住院尿路感染患者的中段尿标本实验室检验结果。[结果] ① 住院老年患者清洁中段尿的病原菌检出率为82.9%。② 检出的365株菌株中,大肠埃希菌占40.5%,奇异变形杆菌占17.8%,肺炎克雷伯菌占12.3%,铜绿假单胞菌占8.5%,肠球菌属占6.0%。产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率为51.4%和42.2%。③ G-杆菌对氨苄西林、哌拉西林、环丙沙星耐药率高,对头孢哌酮舒巴坦耐药率低,对碳青酶类无耐药;G+球菌对克林霉素、克拉霉素、氧氟沙星耐药率高,对万古霉素无耐药。产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对第二、三代头孢菌素、氨苄西林、环丙沙星耐药率高,对头孢哌酮舒巴坦、丁胺卡那敏感,对碳青酶类无耐药。④ 添加酶抑制剂的抗生素对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的药物敏感性极显著高于未添加酶抑制剂者。[结论] 老年人尿路感染病原菌耐药性高,头孢哌酮舒巴坦是治疗老年人尿路感染较为理想的药物。

关键词: 老年人; 尿路感染; 病原菌; 耐药性; 超广谱β-内酰胺酶中图分类号:R 37, R 69 文献标志码:

AAnalysis on antibiotic resistance of commom pathogenic bacteria among aged people with urinary tract infection

XU Wei-gang, QIN Jia-rong, PU Yu-mei, SHEN Yu, MA Jun (Shanghai Skin Diseases and STD Hospital, Shanghai 200443, China)

Abstract: [Objective] To explore the antibiotic resistance of the common pathogenic bacteria among aged people with urinary tract infection(UTI).[Methods] Specimens of middle section of urine taken from 440 cases of hospitalized patients with urinary tract infection were examined retrospectively.[Results] ① The positive rate of clean catch midstream among hospitalized aged people was 82.9%. ② A total of 365 strains of bacteria were isolated and there were 40.5% E.coli, 17.8% P.mirabilis, 12.3% P.aeruginosa, 8.5% Klebsiella spp, 6.0% enterococcus respectively. ESBLs were isolated from 51.4% E.coli and 42.2% Klebsiella spp. ③ The resisitance rate of Gram negative bacilli to ampicillin, piperacillin and ciprofloxacin was higher, to cefoperazone/sulbactam was lower and had no resistance to carbapenems. Gram positive cocci had higher resistance rate

to clindamycin, clarithromycin and ofloxacin, but had no resistance to vancomycin. ESBLs were resistante to many antibiotics such as ampicillin, ciprofloxacin, the second and third generation cephalosporin, but had lower resistance to amikacin, cefoperazone/sulbactam and no resistance to carbapenems. ④ The drug sensitivity of E.coli and Klebsiella spp to antibiotics with enzyme inhibitors was significantly higher than those without.[Conclusion] The antibiotic resistance is very serious among the aged with UTI. Cefoperazone sulbactam is an ideal choice for the aged with UTI.

Key words: The aged; Urinary tract infection; Pathogen; Antibiotic resistance; Super extended spectrum β-lactamase

尿路感染是老年科的常见病,老年人因年迈体衰,细胞免疫、体液免疫随年龄增长而逐步下降,加上有的患者长期卧床,合并多种基础疾病(糖尿病、前列腺增生、尿路结石和梗阻等)临床表现不典型等多重因素,使得老年人尿路感染在临床的诊疗有一定困难。清洁中段尿培养及药敏试验结果对于指导临床抗生素的使用有重大意义,本文回顾性分析我院2007年6月―2009年5月 440例住院尿路感染患者病原菌分布及耐药性状况,为临床合理有效使用抗生素提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

分析资料来源于2007年6月―2009年5月我院老年科确诊并收治入院的440例尿路感染老年患者,其中男206例,女234例,年龄66~99岁,平均(80.9±6.6)岁。血肌酐28.0~663.5 μmol/L,平均(85.0±60.2) μmol/L。使用肾脏病膳食改良试验(MDRD)[1]公式计算评估本组患者肾小球滤过率(GFR),平均为(88.3±34.3)mL/(min•1.73m2)。

1.2 细菌性尿路感染诊断标准[2]

① 清洁中段尿培养杆菌定量≥105cfu/mL,或球菌定量≥104cfu/mL;或② 患者有尿路刺激症状发热菌血症等;或③ 有脓尿(尿沉渣镜检)≥5个白细胞/高倍视野);对于有明确尿路感染表现而又伴有明显脓尿者,清洁中段尿培养杆菌定量≥104cfu/mL也诊断为细菌性尿路感染。

1.3 菌种鉴定及药敏试验

1.3.1 菌种来源和鉴定 菌株鉴定采用法国生物梅里埃公司的API 20E鉴定系统。

1.3.2 药敏试验

采用K-B纸片法,药敏纸片和水解酪蛋白琼脂培养基分别为美国BD公司和法国生物梅里埃公司的产品。依照全国临床检验操作规程,试验方法和判断标准按照美国临床实验室标准化委员会(CLSI 2007)的规定判断结果。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853和白色念珠菌ATCC14053,由上海市临床检验中心提供。

1.3.3 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测 按照2007年版CLSI标准,采用双纸片确证法,并用大肠埃希菌ATCC 25922做质控。药敏纸片(头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸)购自美国BD公司。

1.4 分析指标

采用回顾性分析方法,记录患者的性别、年龄、血肌酐值及GFR。

1.5 统计学分析

采用WHONET 5.4 软件统计分析病原菌分布情况,计算细菌耐药性并比较各种抗生素的敏感性。计数资料采用SPSS 10.0统计软件进行χ2检验,P

2 结果

2.1 病原菌分布和构成比

440份清洁中段尿标本中分离出病原菌365株,检出率为82.9%,共有15种细菌(表1)。

2.2 病原菌对常用抗生素的耐药率

常见革兰阴性杆菌对常用抗生素的耐药率为0~77.3%(表2),常见革兰阳性球菌对常用抗生素的耐药率为0~85.7%(表3)。

2.3 产与不产ESBLs菌耐药率比较

76株产ESBLs大肠埃希菌对除碳青酶类以外所有抗生素的耐药率均大于ESBLs(-)菌株(P

2.4 添加与不添加酶抑制剂的抗生素敏感性比较

添加酶抑制剂的抗生素(头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、氨苄西林舒巴坦)对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的药物敏感性显著高于未添加酶抑制剂者(表5)。

3 讨论

老年人易发生尿路感染可能与以下因素有关[3]:① 老年人泌尿道上皮细胞对细菌的黏附敏感性增加,可能与雌激素水平的变化有关,雌激素刺激可增加细胞表面细菌受体的密度及细胞黏附的活性。② 老年人可因前列腺增生或膀胱颈梗阻以及尿路结石、肿瘤等因素存在尿路不全或完全梗阻,发生神经源性膀胱或无力性膀胱的概率也明显增多,细菌在尿路中易于生存繁殖。③ 老年人全身及局部的免疫反应能力下降,对感染及其他应激反应能力下降。同时,老年人肾脏及膀胱黏膜均处于相对缺血的状态,骨盆肌肉松弛、习惯性便秘等可进一步加剧局部黏膜的血循环不良,老年男性前列腺液分泌减少,这些都使其局部抵抗力减退。此外,老年人肾脏的退行性变化,特别是远曲小管和集合管的憩室或囊肿形成,也是尿路黏膜防御机制下降的原因之一。④ 老年人生理性渴感减退,饮水减少以及肾小管尿浓缩稀释功能的改变均对其易发生尿路感染有一定影响。同时, 老年人常伴有高血压、糖尿病等全身性疾病,营养不良及长期卧床,因病滥用止痛药、非类固醇消炎药等,均易招致尿路感染甚至导致慢性间质性肾炎或慢性肾盂肾炎。

本组资料显示,尿路感染致病菌以大肠埃希菌为主,这与国内文献报道相符[4],其次为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属。经WHONET软件综合统计(即针对所有G-杆菌,不考虑是否产ESBLs),提示其对氨苄西林、哌拉西林、环丙沙星耐药率高(50.2%~77.3%),药敏敏感除碳青酶类外占前3位的是:头孢哌酮舒巴坦(93.7%)、丁胺卡娜(85.5%)、哌拉西林三唑巴坦(84.5%);而G+球菌对克林霉素、克拉霉素、氧氟沙星耐药率高(81.0%~85.7%),药敏敏感除万古霉素和替考拉宁外占前3位的是:氯霉素(71.4%)、呋喃妥因(60.0%)、利福平(57.1%)。

产ESBLs肠杆菌一直是老年尿路感染治疗中的难点,而老年科收治的更是一类特殊的老年群体,他们多合并脑卒中后遗症、生活不能自理、长期卧床。对于此类老年患者其尿路感染有更多的易感因素:① 卒中后痴呆、认知障碍和失语导致尿路感染临床症状不典型,故家人发现晚病情重,易致急慢性肾盂肾炎。② 脑卒中后遗症老人多因尿失禁或尿潴留而留置导尿,有Logistic多因素回归分析显示[5],同等条件下留置导尿者比非留置导尿者发生尿路感染的危险度要高60倍。③ 部分此类老人在卒中后因假性球麻痹遗留吞咽障碍饮水呛咳,饮水少可致尿液浓缩,细菌易繁殖生长。④ 高龄老人多有尿路梗阻如结石、前列腺增生致膀胱内残余尿增多,细菌在膀胱内停留时间远大于6 h,有足够时间大量繁殖。综上所述,因为以上原因老年人在就诊时则有更多应用抗生素机会,此时敏感菌被大量杀灭,而平时不占优势的耐药菌株获得选择性优势。同时ESBL产生株还可通过质粒结合转化和转导等形式使耐药基因在细菌间扩散、重分布和聚集[6,7],从而造成严重的医院交叉感染和院外耐药株的扩散。2007年中国CHINET细菌耐药性监测提示[8],我国12所主要三甲医院大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌ESBLs(+)检出率分别为12.3%~72.1%和15.4%~70.6%;而上海14家主要医院的检出率分别为58.0%和53.9%[9]。我院尿路感染致病菌中ESBLs(+)大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的检出率分别为51.4%和42.2%,处于国内报道中上水平,对此要高度重视,合理应用抗生素,尽量减少经验用药,规范医务人员临床操作诊疗和手卫生,避免更多菌株突变为耐药菌株并阻止耐药菌的传播。

产ESBLs大肠埃希菌对除碳青酶类以外所有抗生素的耐药率均大于ESBLs(-)菌株,而产ESBLs肺炎克雷伯菌对除碳青酶类、头孢哌酮舒巴坦以外所有抗生素的耐药率均大于ESBLs(-)菌株,对氨苄西林、环丙沙星几乎完全耐药。值得注意的是,由于近年临床第二、三代头孢菌素的大量应用,产ESBLs菌对头孢呋辛、头孢噻吩、头孢哌酮、头孢噻肟的耐药率都>70.0%,三代中仅头孢他啶敏感性稍强。这可能和国内所分离菌株β-内酰胺酶基因、质粒Ampc酶基因、类整合酶基因携带率高有关[10]。有文献指出[11,12],大量使用第三代头孢菌素是导致大肠埃希菌及克雷伯菌属中产ESBLs菌株增多的危险因素,结合本次调查,提示在治疗老年人尿路感染时不应首先考虑经验性使用三代头孢,更不可在医疗单位长期使用单一品种抗生素,而应该选择抗菌谱相仿的不同品种轮换使用,以减少耐药菌的产生。

β-内酰胺类抗生素是临床上应用最广的一类抗菌药物, 但目前细菌对此类药物耐药已成为一个严重问题。老年人因其生理病理原因易感染,而反复使用抗生素使老年群体更成为耐药菌感染的重灾区。细菌耐药机制中最主要的机制是细菌通过产生β-内酰胺酶破坏β-内酰胺类抗生素。解决细菌产酶耐药问题的方法之一是开发β-内酰胺酶抑制剂[13],与β-内酰胺类抗生素联合应用,通过酶抑制剂灭活β-内酰胺酶,从而使不耐酶的抗生素发挥原有的抗菌作用。本次调查显示,添加酶抑制剂的抗生素对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的药物敏感性极显著高于未添加酶抑制剂者。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢哌酮舒巴坦

的综合耐药率分别为7.4%和4.4%,而产ESBLs菌株的耐药率分别为14.5%和10.5%,

头孢哌酮舒巴坦

对肝肾功能影响小,是治疗老年人ESBLs(+)肠杆菌感染较为理想的选择。丁胺卡那虽然保持较高的敏感率,但有文献[14]指出,老年人易出现GFR与Scr分离现象,故正常的血清尿素氮、Scr无法真实反映高龄患者的肾功能。本组患者经MDRD公式校正后均合并不同程度的肾功能不全,故临床不宜使用。

碳青酶类仍是产ESBLs肠杆菌治疗的主要药物(敏感率100.0%),主要是因为:碳青酶类对革兰阴性杆菌产生的以丝氨酸为基础的染色体和质粒介导的β-内酰胺酶高度稳定,故对该类病原菌具有高度的抗菌活性[15]。但亚胺培南、美罗培南价格昂贵,同时易产生二重感染,不应作为临床首选用药,仅在治疗危重病例时作为挽救生命的杀手锏。

4 参考文献

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(收稿日期:2009-05-25)