去骨瓣减压及颞极切除手术联合高压臭氧治疗幕上大面积脑梗塞伴脑疝15例临床分析

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【摘要】目的 探讨幕上大面积脑梗塞伴脑疝的治疗方法合疗效。方法 2008年10月至2010年11月住院的15例大面积脑梗塞并脑疝患者经联合高压臭氧治疗的临床资料按GOS评分进行回顾性分析。结果 术后第二天复查头CT示中线移位小于1.0厘米11例， 其余4例CT示中线移位大于1.0厘米。术后存活11例，死亡4例。术后存活11例中，术后3个月随访，轻到重度残疾8例，植物生存2例，死亡1例。结论 高压臭氧联合去骨瓣减压及颞极切除手术是治疗大面积脑梗塞伴脑疝较为理想的方法，具有减轻脑水肿，促进神经功能恢复好等优点。

【关键词】大面积脑梗塞并脑疝 去骨瓣减压及颞极切除手术 高压臭氧

中图分类号：R651.1文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-119-02

我国脑卒中病人的患病率是719/10万，年发病率为217/10万，高于西方和日本[1]。大面积脑梗塞是脑梗塞中较严重的一类，大面积脑梗塞常合并严重脑水肿，导致颅内压升高、脑疝形成，病死率较高。大面积脑梗塞合伴脑疝时，单纯内科治疗难以奏效，进行开颅手术是挽救生命的唯一方法。我科从2009年9月~2010年9月期间采用高压臭氧联合去骨瓣减压及颞极切除手术治疗大面积脑梗塞伴脑疝15例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，其中男11例，女4例；年龄35~71岁，平均54岁；既往房颤比病史5例，高血压并高脂血症病史6例，糖尿病病史4例，有短暂性缺血发作1例。手术前主要表现为均有不同程度肢体活动障碍、失语及昏迷，单侧瞳孔疝大13例，双侧瞳孔疝大2例。15例经头CT检查明确诊断，右侧大面积脑梗塞9例，左侧大面积脑梗塞6例。所有患者经内科积极治疗后症状进一步加重，出现肢体障碍加重、昏迷，瞳孔有改变，复查头CT证实为幕上大面积脑梗塞，同侧脑室受压，中线移位大于1.0厘米，环池受压。家属同意行开颅手术后到我神经外科手术治疗。

1.2 手术方法 15例均在全麻下行患侧开颅手术治疗。参照江基尧[2]介绍的标准外伤大骨瓣开颅的方法。手术切口开始于颧弓上、耳屏前1厘米，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至额部发迹内。切开头皮时，尽量保持颞浅动脉的完整，并尽量减少对颞肌的电灼，为术后充分形成颅内外侧支循环创造条件。骨瓣要足够大，一般情况下，顶部距失状窦2~3厘米，额部距眶上2厘米，颞部平齐颧弓咬除，去除骨瓣大小约10~12厘米×12厘米。在保证脑膜中动脉完整的前提下, 充分剪开硬脑膜。根据术前影像学表现及术中所见, 判断脑梗塞的范围。脑肿胀严重, 脑膨出明显, 为减压充分, 则行内减压, 主要切除颞极和非重要功能区皮层脑组织。温生理盐水反复冲洗, 以减少血性成分对脑血管的刺激。广泛分离松解脑血管周围的蛛网膜, 将颞肌瓣平铺在缺血脑组织表面周边与硬脑膜固定, 扩大修补缝合硬脑膜, 放置引流管, 缝合头皮, 包扎。

1.3 臭氧治疗方法15例病人术后均行气管插管进行重症监护室，自主呼吸未恢复者采用呼吸机完全机械通气模式辅助呼吸。术后第三天开始予以应用德国赫尔曼公司生产的高压臭氧发生装置（hyper-med-ozone comfort），在密闭无菌的系统内将患者静脉血抽出约200 ml，加入2.5%枸橼酸钠20 ml，用高压方法加入治疗浓度臭氧，充分混合约1 min 后快速重新输入患者静脉，予以治疗10天，每天2次，未见不良反应。

2 结果

术后第二天复查头CT示中线移位小于1.0厘米11例， 其余4例CT示中线移位大于1.0厘米，环池受压未缓解。术后存活11例，死亡4例。其中死于循环衰竭1例，呼吸衰竭3例，并发严重肺内感染8例予以行气管切开对症治疗，并发消化道出血3例。术后存活11例中，术后3个月随访，GOS评分轻到重度残疾 8例，植物生存2例，死亡1例。

3 讨论

幕上大面积脑梗塞一般是指病灶波及两个以上脑叶或占据大脑半球的1/2～2/3 以上范围的脑梗塞,多由大脑中动脉或颈内动脉闭塞所引起[3]。大面积脑梗塞即使经严格的保守治疗，仍有80%的死亡率，其致死原因主要是由内科治疗无法控制的严重缺血性脑水肿导致的颅内压持续升高、恶化及最后所形成的脑疝[4]，传统的内科保守治疗对于继发的脑水肿和颅内压持续增高效果欠佳。此时，外科去骨瓣减压术在缓解颅内压增高方面具有独特的优势，减压术能减轻由于颅内压增高导致的邻近脑组织缺血、梗塞面积增大、水肿加重的恶性循环，不但能降低死亡率，还能通过侧枝循环的再灌注，减少梗塞的面积[5]，从而对半暗区的神经功能有保护和改善作用，是提高抢救成功率，减少并发症、后遗症和改善预后的关键。如果不予以手术干预治疗，梗塞对周边正常脑组织长时间压迫，可以使梗塞面积扩大病情加重，失去存活的机会。因此对大面积脑梗塞并脑疝患者应尽早行去骨瓣减压及颞极切除手术治疗。目前, 比较公认的手术适应证[6]是: ①病人经积极内科治疗无效而处于脑疝早期或前期; ②CT 见大面积脑梗塞和水肿, 中线结构移位≥5 mm, 基底池受压; ③颅内压≥30 mmHg; ④年龄≤70 岁; ⑤排除系统疾病。

我们的体会是，早期去骨瓣减压及颞极切除手术适应于患者有脑梗塞病史、经头CT检查证实幕上大面积脑梗塞，同侧脑室受压，中线移位大于1.0厘米，环池受压、临床有脑疝表现、无严重心脑血管疾病，无手术麻醉绝对禁忌症较好。开颅减压时, 骨瓣要足够大。研究[7]证实, 骨瓣直径从6 cm 增加至12 cm, 可使减压容积从9 ml 增至86 ml。故建议骨窗径>10～12 cm, 以达到充分减压, 减少脑组织嵌顿和继发性脑梗塞发生的目的。去除颞极使中颅窝颞叶及内侧钩回减少对脑干的压迫，具有较好的颅基线减压效应，有助于颞叶钩回疝复位。大骨瓣减压可减少脑组织嵌顿和继发性脑梗死发生，还可以增加脑灌注压，避免临近区域侧支循环血管受压，阻止缺血半暗带区进一步缺血，防止更严重的脑水肿和更大范围的脑梗死。本组案GOS评分，8例( 53% )轻到重度残疾，7例(47% )死亡或植物生存，效果优于前组，但因本组样本较少，有待进一步研究。大面积脑梗塞的预后尽管与多种因素有关, 原则上只要没有手术禁忌证,一旦确诊就应力争尽早手术, 且越早越好, 即使已出现脑疝, 也不要轻易放弃。

高压氧（hyperbaric oxygen,HBO）对颅脑损伤的作用机制较为复杂，还未完全阐明，可能有以下几个方面：（1）HBO治疗能有效提高血氧含量，缓解脑缺氧；（2）HBO可提高血氧弥散半径，促进血管生成和侧支循环建立（3）HBO能够有效解除脑血管痉挛状态；（4）HBO具有清除自由基，减少缺血区脑组织凋亡的作用。高压氧是目前用于长期昏迷患者催醒的行之有效的方法之一，颅脑损伤昏迷患者一旦伤情平稳，应该尽早接受高压氧治疗。高压氧的临床应用为臭氧临床应用提供了良好的基础。近年来，随着可控制浓度的臭氧发生器问世，臭氧疗法在医学领域得到广泛应用。臭氧可以提高脂质过氧化反应水平，增加脂质代谢酶活性，从而参与体内脂质的代谢，降低血脂。高压臭氧大自血疗法还可以改变动脉粥样硬化患者的凝血功能，包括血小板凝聚性减小，纤维蛋白原浓度降低，活性部分促凝血酶原激酶时间延长及纤溶活性增强。这些都有利于改善动脉粥样硬化患者的高凝状态，促进毛细血管的灌流、从而达到治疗心脑血管疾病的目的。臭氧疗法是一种自然疗法，治疗效果确切而罕见并发症。目前在欧美，臭氧疗法已被用来治疗高脂血症、心脑血管疾病、脉管炎及周围血管疾病、炎症及化脓性感染、腰间盘突出及疼痛的治疗以及眼科皮肤科疾病的治疗，并取得了可靠而满意的效果[8-9]。臭氧照射大鼠5 h能调节大脑儿茶酚胺的合成及交感神经和神经元对其的利用率[10]。轻中度抑郁和轻度认知障碍的患者用臭氧化的自体血液回输后能显著提高患者血清脑源性神经营养因子的水平,从而提高认知功能[11]。臭氧化的自体血液回输能起快速的抗抑郁作用[12] .刘冀荣等通过高压臭氧治疗69例小动脉闭塞型脑梗死患者的临床分析认为，臭氧可使红细胞变形能力增强，提高血液通过毛细血管的能力，接触局部病灶的臭氧衰变后可直接向溃疡。应用臭氧配合脑梗死治疗，改善脑梗死周围缺血半暗带供血供氧，降低血脂、血黏度，改善局部组织循环，减轻中枢神经损害，从而提高脑梗死患者治愈率及改善其生活质量[13]。高压臭氧在临床应用为大面积脑梗塞行去骨瓣减压及颞极切除手术的治疗提供了借鉴。本组治疗结果分析认为，高压臭氧治疗可以减轻脑水肿，有效地降低颅内压，促进侧枝循环建立，有效降低患者死亡率，提高患者的生存质量。

由此可见，去骨瓣减压及颞极切除手术联合高压臭氧治疗幕上大面积脑梗塞并脑疝是较为理想的方法，操作简便、禁忌症少、安全，能促进神经功能恢复，能降低死亡率，提高患者的生存质量。

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