经翼点入路显微手术治疗基底节脑出血

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摘要 目的：探讨经翼点入路手术治疗基底节脑出血的手术要点及疗效。方法：对27例经CT检查证实的基底节区脑出血，血肿量为50~100ml，部分病例血肿经额角破入脑室铸型，行经翼点入路显微手术治疗，术后给予呼吸机治疗。结果：27例患者中20例术后立即复查CT，7例48小时复查CT，血肿清除率95％以上26例，1例术后再出血40ml，并再次开颅手术，术后6个月日常生活能力(ADL)恢复良好14例。结论：经翼点入路显微手术创伤小、手术显露满意，清除血肿彻底，止血可靠，能有效降低颅内压，是高血压脑出血的有效手术方式之一。

关键词 脑血管基底神经节出血 高血压 显微外科手术 血肿

1998年4月～2005年1月作者采用经翼点入路显微手术治疗27例基底节区高血压脑出血患者，现就手术疗效及手术要点报道如下。

资料与方法

研究对象：选自1998年4月～2005年1月收治的高血压脑出血患者中基底节血肿靠前或经额角破入脑室铸型的27例患者，其中男17例，女10例，平均61岁，既往有明确的高血压病史25例。脑出血均经头颅CT检查，明确诊断，血肿量50～100ml，平均67ml。术前意识水平：按格拉斯哥昏迷评分，其中9～12分10例，6～8分9例，5～7分6例，3~4分2例。双侧脑室及或第4脑室均铸型伴脑疝表现15例，经额角破入脑室20例。发病至手术时间2～8小时，平均4小时，其中2例发病后立即行血肿穿刺，症状继续加重后行手术治疗。

手术方法：改良翼点入路，大问号或弧形切口，肌皮瓣，开额颞骨窗4cm×4cm或12cm×12cm，开颅时间约20分钟，开颅前常规20％甘露醇250ml静脉滴注。呼吸机过度换气；显微镜下平行侧裂静脉切开蛛网膜，沿额颞间隙解剖，切开岛叶无血管区约1．5cm，到达血肿腔，彻底清除血肿，所有患者均可见豆纹动脉出血点，对于血肿量大，脑肿胀明显时，可经侧裂额侧血肿离皮质较浅部位直接快速造瘘进入血肿腔，清除部分血肿，脑塌陷满意再行局部解剖分离扩大视野，彻底清除血肿，彻底止血，对于经额角破入侧脑室铸型者在内侧血肿入口用棉片保护好，避免迷路，先清除外侧血肿，并止好血，然后彻底清除内侧脑室内血肿。并可放入硅胶管，冲洗脑室腔；对伴有脑疝患者颞肌下用6cm×8cm硬膜扩大修补去骨瓣减压。术后特别注意保持正常氧饱和度。

结 果

20例患者术后立即复查CT，7例患者48小时内病情稳定后复查CT，血肿清除率95％以上26例，1例24小时后再出血40ml并再次手术。经手术1周后死亡5例，其中2例家属放弃抢救，2例死于肺部感染合并多器官功能衰竭，1例死于银屏性肺部梗死。22例患者术后6个月功能恢复，采用日常活动能力(ADL)分级法：其中Ⅰ级(完全恢复日常生活自理)5例；Ⅱ级(部分恢复生活自理或可独立生活)4例；Ⅲ级(需要人帮助、扶拐可走)5例；Ⅳ级(卧床、保持意识)4例；Ⅴ级(植物生存状态)4例。

讨 论

显微手术技术、立体定向技术、血肿碎吸术、血肿溶解术等措施的广泛应用，使高血压性脑出血的治疗范围进一步扩大，治疗效果也在不断提高。尽管如此，对高血压脑出血的治疗方式仍存在差异。目前高血压脑出血的治疗方法主要有药物保守治疗，应用立体定向或脑室镜等血肿穿刺碎吸引流术以及开颅血肿清除术。治疗方法趋向于安全、有效、微创。Nndano等的研究认为对于部位较深的中少量出血或者脑室内出血，尤其是不能耐受全麻的高危患者适合行脑室镜手术。应用立体定向行血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血也取得了良好的效果。但对于出血量大或病情进展较快的患者，近年来神经外科多数学者主张及早进行手术干预治疗，方法有采用直切口小骨窗直视下血肿清除及大骨瓣开颅[1,2]。手术入路根据术者的习惯而不尽相同。但应该根据具体情况尽量选择创伤小的手术方式。我们采用经翼点侧裂入路，分小骨窗和大骨瓣开颅；患者发病后病情稳定，仅有基底节血肿者采用翼点小骨窗开颅，术后骨瓣复位固定；对于那些病情进展较快出现脑疝或破入脑室肿胀明显的患者，采用大骨瓣开颅，便于工作于术中暴露，并清除脑室内血肿，做硬脑膜扩大修补达到外减压目的，缓解术后脑水肿造成的危害。

对于单独基底节区血肿，采用直切口小骨窗开颅血肿清除术[3]。取得的满意效果，得到大家的认可。其中小骨窗开颅方式又分为经外侧裂小骨窗，经颞叶小骨窗，根据术者的习惯采取不同的开颅方式。我们采用经翼点侧裂小骨窗也能满足手术显露的要求，打开侧裂池，放出脑脊液减压后分离额叶和颞叶，切开岛叶进入血肿腔，可以把对脑组织的损伤减少到最小。对于底节区出血破入脑室，特别是脑室铸型患者，为了便于暴露，开大骨窗打开侧裂范围，需要广泛些直到外侧裂段，可以达到清除外侧底节血肿和内侧脑室内血肿的目的。本组27例患者有20例血肿破入脑室，取得了满意的结果。但要强调经翼点入路无论小骨窗或大骨窗开颅均要求术者掌握熟练的翼点开颅技巧，减少开颅时间；还应有良好的显微镜照明和熟练的显微操作技术，避免对大脑中动脉和脑组织的损伤。

术后处理也至关重要，特别是保持呼吸道通畅，维持正常的氧饱和度，是平稳度过脑水肿高峰期的关键。术前已经昏迷患者，术后不轻易拔除气管插管，3天后仍不清醒者，直接行气管穿刺或切开，必要时呼吸机辅助呼吸，直到肺功能改善，撤机后氧饱和度仍维持正常为止。

参考文献

1葛朝莉，韩漫夫，白润涛.锥颅血肿抽吸治疗高血压性脑基底核出血的的疗效分析．中国脑血管病杂志，2004，11：497-499

2 段国升，朱诚．手术学全集神经外科卷.北京：人民军医出版社，1995，303-310

3 张延庆，颜世清，伦学庆，等，重症高血压脑出血超早期手术治疗．中华神经外科杂志，1998,14：237-238