完善医疗鉴定制度,化解医患纠纷

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（南京中医药大学经贸管理学院，南京 210046）

摘要： 针对我国目前医疗鉴定体系的“二元化”存在的问题，参考我国个别省份的相关规定提出建议，完善医疗鉴定制度，以求医患关系更加和谐。

关键词： 医疗损害；鉴定；医患纠纷

1医疗损害鉴定概述

医疗损害鉴定是指医疗机构及其医务人员，在日常的医疗行为中存在法定的过程并造成了患者的人身损害而产生了医疗损害赔偿纠纷这类民事案件，在诉讼过程中人民法院对于医疗技术等专门问题对外委托的鉴定称为医疗损害鉴定。医疗损害技术鉴定是医疗纠纷处理的核心，其鉴定结论作为医疗纠纷诉讼中的关键证据，直接关系到法官能否公正裁判案件、合理化解医疗纠纷[1]。

目前我国的医疗鉴定体制为“二元化”模式。“二元化”一方面是指责任构成的法律适用上的二元化，即构成医疗事故的要参照《医疗事故处理条例》的相关规定处理，不构成医疗事故但符合民事赔偿要件的，要适用《民法通则》及其司法解释的相关规定处理；另一方面是指医疗鉴定的“二元化”，即当事人有权申请或法院依职权进行有医学会组织的医疗事故技术鉴定，或根据《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》的规定由相应的司法机构进行法医类鉴定。

由医学会组织的医疗事故技术鉴定主要是对发生的医疗事件进行分析，做出是否属于医疗事故、如果是医疗事故是哪一等级、哪一类的科学鉴定结论。而由相应的司法机构所进行的法医类鉴定，主要是针对医疗行为是否有过错，以及该行为与患者的医疗损害之间是否存在因果关系等问题，它也被称为医疗过错司法鉴定。

2“二元化”鉴定模式的弊端

2.1 医学会有“自我鉴定”之嫌，鉴定结果难以使患者信服由于挂靠卫生行政机关，医学会成员的组成也带有强烈的行政色彩。医学会本身依然是由本地区医学界的专家、医师、学者组成，他们本身就与医疗机构有着不可避免的联系。很多参与医疗事故鉴定的专家，与发生医疗事故的手术医生、医院存在着一些密切的关系，这样难免会因为人情关系而容易在鉴定时手下留情，影响鉴定结论的公正性。同时，这样的结果也自然很难让患者及其家属相信，使他们满意。

2.2 双方当事人提出不同鉴定方式及反复鉴定时出现法律空白我国法律并没有规定当医患双方就同一纠纷提出不同鉴定方式时该如何处理。在司法实践中，医方和患方往往会选择不同的鉴定方式。此时，无论法院作出哪一种决定，都可能会让未被法院认同的鉴定申请一方对将来的鉴定结论产生心理上的不信任或者不服从[2]。而在实践中，一旦患方对首次医疗事故技术鉴定结论不服，特别是被鉴定为不构成医疗事故的情形，他们常常不愿向省医学会提起再次鉴定，而是选择向法院申请要求进行医疗过错的司法鉴定。这就造成了同一诉讼中存在两个合法的鉴定结论，两种鉴定的标准不同，其鉴定的侧重点又不尽相同，两个鉴定结论的相互冲突问题也就出现了。

2.3 不同的赔偿结果根据《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》中的规定：“医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。则构成医疗事故的适用《医疗事故处理条例》的规定，不构成医疗事故适用《民法通则》和最高法院的《人身损害赔偿司法解释》，由此司法实践中的医疗损害赔偿的法律适用形成了二元化现象。

2.4 质证程序不完善根据民事诉讼法的有关规定，鉴定结论作为证据的一种，必须在法庭上进行公开辩论，允许对方当事人提出质疑。在司法实践中，医疗事故技术鉴定人很少出庭接受质证。法庭对鉴定书的内容需要质询时，只能以向医学会发咨询函的形式进行，鉴定专家组的专家都是兼职的，在鉴定完毕后又回到各自的工作岗位，医学会很难找到一个愿意对鉴定书做出解释的专家，往往只能简单重复鉴定书的内容以回复法院，法官缺乏获得专家意见的有效途径[3]。这样给当事人双方就鉴定结论的质证和法庭的认证造成了障碍。

3江苏、上海对医疗损害鉴定的相关规定和实例

3.1 江苏省医疗损害鉴定的规定江苏省高级人民法院在2010年10月21日出台了《江苏省高级人民法院、卫生厅关于医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）》（以下简称《意见》）。《意见》明确，首先根据最高法院的通知精神，结合江苏省实际，医疗损害鉴定仍应委托医学会组织专家进行，统称为医疗损害鉴定；当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定的，应予准许；法院委托医疗损害鉴定的，可根据案件审理需要，要求鉴定机构对涉案医疗行为有无过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小及伤残等级做出明确认定。这与医学会拥有权威的临床医学专家和丰富的鉴定经验等优势是分不开的。

笔者认为将医疗事故技术鉴定与司法鉴定统称为医疗损害鉴定是一大进步，对于鉴定的范围相对比较详细和全面，同时它还规定了鉴定人的出庭质证制度，但至于不出庭质证的后果并未提及。尤其鉴定程序的透明度还不够，法官仅仅是“可以”列席鉴定会，而鉴定分析意见又非常简单，不能满足法官审理案件的需要。

3.2 上海市徐汇区法院的诉前鉴定实例某患者接受了肾脏移植手术以后效果不尽如人意，年纪轻轻就去世了。该患者家属认为医院在手术过程中有失误，多次与医方交涉，后来向徐汇区法院提讼。受理该案后，法官在征得原、被告双方同意的情况下委托有关部门对整个医疗过程进行鉴定，结果认定不构成医疗事故。考虑到该患者家属所受的打击，法官多次与医方协商，最终出于人道主义给予该家属14万元的补偿，该家属接受了这一事实。若没有诉前鉴定，当事人也许就不会这么冷静，也许案件就会一拖再拖，反复鉴定、一次次开庭质证，不仅仅患者揪心，医方也不得安宁。

笔者认为，诉前鉴定有利于缩短案件审理周期，有利于患者理性诉讼索赔，也缓解了医患双方的矛盾，大大降低“医闹”的比例，维护医院的正常运行。但是笔者认为应在其基础上，结合第三方调解机制，出台相应的《医患调解法》，并确保其执行力，这样不仅缓解了法院办案的压力，又能有效地解决问题。

4对我国医疗鉴定制度构建的思考

4.1 统一医疗损害鉴定的机构现行的“二元制”看似使患者多了一条救济途径，实际上多头鉴定、鉴定结论的相互矛盾以及鉴定的时间使得诉讼周期拉长，实际上更不利于患者能正确地、及时地解决问题。因此，笔者认为统一医疗损害鉴定机构是必要的。

借鉴江苏省的相关规定，笔者也认为医疗损害鉴定仍应由医学会来完成，毕竟医疗损害鉴定是临床医学所涉及的问题，由医学会的专家进行能保证其权威性和科学性。但是，应将医学会从卫生行政系统中独立出来：该医疗鉴定机构的设立应该通过卫生行政部门、司法部门共同的审核和批准，由司法部门监管、社会公众人士随时监督。审核的标准由国家统一制定。比如可以综合考虑鉴定机构的组成人员、资金、鉴定的相关规程、目前聘请的鉴定专家的人数等[4]。

4.2 诉前鉴定制度在医疗纠纷诉前调解机制当中，需要委托医学会等有关部门进行医疗鉴定的，经一方当事人申请，且与对方当事人意见一致，由人民调解工作室委托相关部门鉴定，并负责协调鉴定事宜，从而将诉讼程序中进行的医疗鉴定环节前置于诉讼调解过程中。鉴定费用由医疗机构先行预付。

4.3 强化鉴定人出庭作证的观念医疗事故技术鉴定与其他形式的鉴定都属于鉴定结论，在证据属性上并没有本质的不同，所以需要接受法庭的调查。对医疗事故鉴定专家来说，参与庭审意味着要对纠纷付出更多的责任和时间，正是由于现阶段医疗事故技术鉴定的专家以种种理由不愿意参加质证，所以才需要法律的强制性规定，使得出庭接受质证成为医疗事故鉴定人的法定义务[5]。鉴定人应当亲自实施具体的鉴定活动、在鉴定报告上签名，并亲自接受法庭的传唤或者控辩双方的申请，在法庭上出庭作证。对拒不出庭者，法院应采取强制措施，如警告、剥夺鉴定人资格等等。

4.4 切实落实专家辅助人制度专家辅助人，是指在科学、技术以及其他专业知识方而具有特殊的专门知识或经验的人员，根据当事人的聘请并经法院准许，出庭辅助当事人对案件事实所涉及的专门性问题进行说明或者发表专业意见或评论的人[8]。专家辅助人参与审判程序是受当事人的委托，但是专家辅助人不以当事人的名义进行活动，具有独立的诉讼地位。但是，他们除了对专门性的问题发表专业意见以外，在诉讼过程中无权对其他问题发表意见和看法。实施专家辅助人制度可以提高质证的效果，在质证程序中就形成了法官、鉴定人、专家辅助人三者相互制衡的结构，打破法官与鉴定人之间的专业隔膜，改变对鉴定结论质证的路径依赖，从而保障医疗损害技术鉴定结论的客观性和科学性[7]，这对患者来说是非常有利的，同时这也对医务人员起到了警示和自律的作用。

4.5 法院内部设立鉴定专家库由于法官对医疗知识的欠缺，使得法官在审查医疗损害责任鉴定结论时具有无法克服的专业知识障碍，这就严重影响了法官正确判断的形成。国外有一个好的做法是，不立足或依赖于某一个专门机构，而是法院自己有鉴定专家库，有医学专家的名单。遇到具体案件，法官自己从鉴定专家库中抽取合适的名单，让专家进行评判，进行鉴定[8]。这样在法院内部设立鉴定专家库，其中的专家可以接受法官对相关医疗知识的咨询，帮助法官对鉴定结论进行审查，就避免法官因此在判案中过于依赖鉴定机构的结论而受鉴定结论左右的情况发生。

参考文献：

[1]吴英旗.论我国医疗损害鉴定制度的模式选择[J].中国卫生事业管理，2011，2：128.

[2]宫剑波，张永华，祁丽等.我国现行医疗损害责任鉴定制度的思考[J].包头医学院学报，2011，27（2）：115.

[3]赖红梅.对当前我国医疗损害技术鉴定制度的思考[J].中国司定.2011，55（2）：44.

[4]邱实.我国医疗损害鉴定制度的完善[D].重庆医科大学，2010：33.

[5]吴婷.论医疗纠纷的司法鉴定[D].中国政法大学.2010：34.

[6].民事诉讼证据司法解释的理解与运用[M].北京:中国法制出版社，2002.29.

[7]高桂林，张靖.对我国医疗损害技术鉴定制度的思考[J].河北法学，2010，28（1）：103.

[8]临床误诊误治编辑部.《侵权责任法》医疗损害责任研讨会观点荟萃（四）[J].临床误诊误治，2011，24（4）：1.