48岁的农民发烧、寒战、黄疸

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XC先生3天来突然出现发烧、寒颤（寒战）、无力，腿部肌肉特别是小腿肌肉疼痛。他还说头疼、眼睛疼且对光线敏感、鼻出血（鼻衄）、身上有红疹、腹部不适。他说自己以前从没有过这种症状，身体一直很健康，未服用过任何药物。他介绍说自己成年后一直务农，大多数时间是种稻子、养猪和家禽（鸡和鸭）。最近这几个星期下雨太多，农场低洼的地方遭了水淹，使他不得不日夜工作。他感到疲乏，精疲力尽。查体：极度病容，浑身发抖，两眼结膜充血、发红、黄疸，轻度颈部僵直。对病人的皮肤检查结果显示，腿部有伤口和擦伤，并在胸部有散在的斑点和轻度的斑丘疹。脉搏112次/min，规律，体温40 oC，呼吸16次/min，血压65/90 mm Hg。肝区柔软，无肝肿大，无脾增大、无淋巴结肿大。 量杯检查尿液，呈深色，提示尿胆红素阳性，尿胆素原阳性，并有尿血。

医生要解答的疑问

可能的诊断是什么？

可能的鉴别诊断是什么？

对此病人应考虑到哪些严重威胁生命的疾病？

讨 论

发烧并突然出现黄疸的最常见原因是甲型肝炎。不过，这个病人表现出的病毒性肝炎症状并不典型，主要的鉴别诊断是其他传染性肝炎和上行性胆管炎。

严重威胁生命的疾病应该考虑到败血病、黄疸出血性钩端螺旋体病、重症肺炎（包括可能的禽流感）以及上行性胆管炎。

不过病人是农民，有洪灾地区接触猪和其他家禽的背景，提示患钩端螺旋体病的可能。病原体往往存在于宿主动物（通常为老鼠）的有传染性的尿中，病人通常是因为接触了被污染的水而患病。病原体很有可能是通过病人腿部的伤口进入身体的，因为病人曾经在污染的洪水中工作。

XC先生的临床印象是典型的钩端螺旋体热，是经过由传染性的老鼠携带的黄疸出血性钩端螺旋体所引起的。

诊 断

上面的诊断是临床上的初步诊断。在实验室条件容许的情况下，可以进一步做一些实验室检查：钩端螺旋体抗体效价增高；血和尿的 PCR（聚合酶链反应）阳性；在暗视野显微镜下观察，血液中发现螺旋体（这个操作难度很大）；肝功能检查结果应该可以发现胆红素和转氨酶增高。

常规全血检查应该发现白细胞明显增生，还有可能血小板减少。

措 施

钩端螺旋体病在老年人病死率较高，建议治疗方法是静脉滴注卞星青霉素（青霉素G），（1.2～1.5）百万单位，每天4次。有些罕见的病例在开始使用青霉素的几个小时内，可能发生吉-海反应（Jarisch-Herxheimer reaction，主要表现为症状加重，特别是发烧）。应该观察病人的肝、肾功能，并监测可能出现的脑膜炎。

特别提示

近年来，钩端螺旋体病常发生在位于热带或亚热带的东南亚国家，并与农田的洪涝灾害有直接关系。非黄疸性的病例比较常见，而且其严重程度低于不常见的黄疸性病例（黄疸出血性钩端螺旋体病，Weil病）。这是一种与职业有关的疾病，还可以称为泥淖热或泥土热、沼泽热或沼地热、犬钩端螺旋体热、砍蔗热、污水工热或猪农热。

钩端螺旋体病：在我国简称为“钩体病”。中医有“打谷黄”或“稻疫病”的记载，属自然疫源性急性传染病。该病为法定报告传染病，据中国疾病预防与控制中心报道，全国发病率高达10/10万以上的特大流行有10 次，主要发生在洪涝灾害之年。――杨 辉

体验全科思维，阅读发现价值

赵学军 阅评

这是一个很典型的钩端螺旋体病病例。在本病例中，医生详细地询问病史，询问职业和近期工作环境，了解到可能的接触史、外伤史，在流行病学调查方面找到依据，体格检查也很仔细，结合相关必要的实验室检查，能够及时做出诊断，避免不必要的检查，并能及时给予治疗。阅读本案例可以给我们很多启发：一方面，从临床角度出发，我们可以看出具备相应的专业技术水平对疾病诊疗的重要性；另一方面，提醒我们除了要具备较高的医疗专业素质外，还要具备良好的医疗服务素质，比如注重交流沟通、人文关怀，这在目前的医疗服务中逐渐凸显重要性。

接诊病人时要具备整体观，了解生理、心理、社会需求，了解其生活、工作、社会背景、个性等，我们从中可及时发现对健康不利的潜在因素，进而及早干预，有利于疾病的早发现、早诊断、早治疗。尤其作为在社区工作的全科医生，我们有必要更全面地了解病人的身心状态和家庭社会背景，与病人建立足够的信赖关系，充分交流，这样可以提高诊断准确性、降低成本，同时，我们要给予病人人性化服务、人文关怀，与病人一起分析病情，释疑解惑，给出决策，给予心理安慰，这有利于病人的早日康复。处理此病人，问诊时要考虑到可能会影响到病人健康的各种危险因素，尤其是家庭、工作、身边的社会环境可能造成的潜在危险因素。“凡事必有其因”，对于发热病人，流行病学的调查对诊断非常重要。所以，不要忘记询问职业和接触史。对于其他健康问题，我们同样要重视家庭、工作、环境的影响因素。比如第一次发现病人血压或血糖偏高，不能马上给出诊断，要进一步了解病人的饮食习惯、工作强度、作息是否规律、是否参加锻炼、是否近期家里或工作上发生了可能影响健康的事情等等。对不良生活方式进行干预，能更好地帮助解决病人的健康问题。

当今的全科医疗服务提倡以预防为导向，这要求全科医生要做更多的健康教育和健康促进工作，使社区居民大大提高健康意识和健康知识水平，减少疾病危险因素，预防疾病的发生。比如该病例，不可能改变其职业，但可以多做健康教育，使其工作时做好防护，避免外伤，避免劳累，减少接触机会，做到预防该病发生。另外，如果公共卫生部门积极做好消毒杀毒灭鼠灭虫工作，可以更主动地预防传染病的发生与流行。