从《金匮要略》中认识冠心病从脾胃论治

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中图分类号：R541.4 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）6-051-01

冠心病属中医“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等范畴，多属本虚标实之证，临床主要从瘀、痰论治的临床报道比较多，痰浊血瘀是标，脾胃失运才是本，所以其发病部位主要在心，但与脾胃有着密切关系。笔者运用《金匮要略・胸痹心痛短气》篇中的理论、经方为指导，结合临床，分析如下：

1理论依据

1.1心与脾的生理关系

人体是有机整体，人与自然是统一体，人体的脏腑之间、以及脏腑的气血津液之间，通过经络相互联系。心主血脉，赖心气心阳以鼓动推行，脾胃为后天之本，化生气血而资助肾气、宗气等，而心气须肾气与宗气的充养。《金匮要略》指出：“胃气无余，不能养心”，“血不足则胸中冷。”同时，脾胃与心之间有经脉相通。《内经》有云，脾经“其支者复从胃，别上膈注心中”，“胃之大络曰虚里，贯膈络肺，注于心前”。脾胃失运，不仅气血化生不足，且可累及于心，导致心气心血不足，而且极易产生的痰浊寒饮，可循经上逆，盘踞胸中，从而痹阻心阳，阻滞心气，以致心气不畅、心脉瘀滞，发为胸痹。可见，冠心病从脾胃论治是有其生理依据的。

1.2痰浊为病的历史论述

痰浊，是人体津液代谢异常不归正途的病理产物。痰浊的形成主要与肾阳的温煦、肺气的宣降、肝气的疏畅、三焦水道的通调有关，但其根本则在于脾胃的运化。张仲景乃发《内经》之要义，于《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证并治第九》中云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”指出了“阳微阴弦”为胸痹之基本病机，亦提示了本病为本虚标实的特点。又云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气。”尤在泾注中指出：“阳痹之处，必有痰浊阻其间”。概括了本虚为心胸阳气不足，标实则为寒痰冷饮。后世医家不断发展，认为脾胃主司运化水谷及水湿，脾失健运，水液输布异常，导致痰浊瘀血内生。《医宗必读・痰饮论》云：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”《证治汇补》云：“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次走胸背。”此外，古人还谈到脉象与“痰”的关系。如清代吴谦《医宗金鉴》谓：“沉弦细滑大小不均，皆痰为病”。

2冠心病与脾胃相关的病因病机

冠心病的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。其病机有本虚标实两方面，标实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；本虚为气虚、阴亏、阳衰，心脉失养。临床标实以痰浊、血瘀多见，而两者均与脾胃运化失司密不可分。中医认为，痰浊是津液在体内输布和排泄中发生障碍，停留于体内而致；瘀血指体内血液停滞不能正常循行；津凝聚而为痰，血液留滞而成瘀，故痰浊、瘀血为津液、血液不归正化的病理产物。脾胃位于中焦，脾主升，胃主降，升则水谷精气上荣心肺，降则后天之精充养先天，若其升降失常，一可使气机阻滞，心络闭阻，瘀血内停，二可使水谷精微不化，酿生痰浊，从而发病。

张仲景在《金匮要略》中治疗胸痹，多采用宣通胸阳，散结化饮，理气和胃之法，注重从脾胃治疗。其中治疗胸痹共载10方，6方具有通心阳而蠲痰浊的作用。瓜蒌薤白白酒汤是主治胸痹典型证候的方剂，主要治疗胸阳不振，痰饮结聚程度不甚，只表现为喘息，咳唾、胸痛；若痰饮上逆较甚，见不得卧，心痛彻背，运用瓜蒌薤白半夏汤，增强降逆除痰之力；若阴寒水饮内结、横逆，更见心中痞，胸满，胁下逆抢心者，则用枳实薤白桂枝汤，既通阳散结又化痰降逆。

临证时，冠心病大多发生在年过半百之人，多喜嗜烟酒，膏粱厚味，多伴有高血脂、高血糖、高血黏度、动脉硬化等病，病程一般较长。脾为生痰之源，若脾胃健运失司，饮食不化精微，最易扰乱脂肪代谢，聚湿生痰。本地又地处南方，气候颇多潮湿，脾土易受湿邪而困，多见病人伴有咳嗽、咽中有痰、纳呆便溏、舌苔厚腻等症状，故治疗中多顾护脾气，运用健脾化痰、活血化瘀之法。临证每用苍术、白术、茯苓健脾，半夏、石菖蒲涤痰、青皮、陈皮理气；痰性黏腻，痰湿驻留，易与热胶固，故可用黄芩、黄柏等清热之品。如此，脾胃得健，运化有力，则痰浊散，瘀血消，有利于心脉的疏通和心之气血的充养。

3典型病例

患者，男，76岁，于2011年12月初诊。既往冠心病史12余年，近2年来，遇劳易发胸闷心悸，赴医院查心电图可示：心房纤颤。既往有右侧胸腔包裹性积液史。此次就诊前一周，患者因下乡劳顿，胸闷心悸频发，第十人民医院心电图示：异位心律，心室率100-120次/分，ST：V4、V5、V6压低大于0.5cm，即予以可达龙0.2一日三次口服抗心律失常，建议患者射频消融术。患者拒绝手术，遂来我处服用中药。初诊见：胸闷心悸频作，动则喘促，上二楼即要休息，腹胀，纳少，二便可，寐欠安，舌暗苔白腻，脉弦结代。我院心电图示：窦性心律，心率60-70次/分，频发房性早搏，ST：V4、V5、V6压低大于0.5cm。西医诊断：冠心病，阵发性心房纤颤，房性早搏，心功能Ⅲ级；中医诊断：胸痹，证属痰瘀交阻。治以理气豁痰，通阳活血。处方：瓜蒌皮、半夏、白术、枳实壳、茯苓、茯神、葶苈子、川芎、地龙、桑寄生、灵芝各15g，珍珠母30g，陈皮、黄芩、柴胡、桃仁、百合各10g，薤白、桔梗、甘松、红花各6g，甘草3g。每日一剂，水煎服，连服14剂。二诊：诸症减轻，胸闷心悸少作，喘促好转，时有腹胀，纳少，少寐，舌暗红，苔白，脉弦，可达龙片已减至0.2隔日一次。上方加用生熟薏苡仁各15g，加强祛湿化痰之力，加大地龙用量至20g，加强活血之功。服14剂后三诊，胸闷心悸偶发，喘促少发，可一气上四楼不需休息，纳食较前改善，二便可，夜寐欠安，舌暗红，苔薄白，可达龙片已停服，再以前方加用紫石英30g加强安神之效。服2月半后复诊：诸症大减，神清气爽，夜间能安然入睡，多次复查心电图示：窦性心律，ST段下移改善。

作者简介：李颖（1974―），女，副主任医师，主攻方向：中医治疗心血管疾病。

资助课题：上海市优秀青年中医临床人才培养计划，项目编号：ZYSNXD011-RC-XLXX-20110048。