慢性肺源性心脏病治验2则
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例1：患者，女，76岁，农民。2006年9月23日初诊，咳嗽、咳痰20余日。自9月下旬开始出现咳嗽、咳黄稠痰，在当地市医院诊断为：左下肺炎，慢性阻塞性肺病(急性加重期)，Ⅱ型呼衰，慢性肺源性心脏病，心功能Ⅳ级，高血压病Ⅱ期(极高危组)，慢性咽炎，胆囊切除术后，脂肪肝病史。诊查：BP160/95mmHg。刻下症见咳大量白色黏痰，咳嗽，纳少怕冷，眠差，夜间不能平卧，双下肢不肿，舌淡暗，苔薄黄白腻，脉细滑，沉取无力。辨证：此属心肾阳虚复感外邪而发为太少两感，外邪引动伏邪兼有郁热壅塞于肺。治法：治拟温阳益气化饮，兼以清热化痰泻肺止咳。处方：炮附子(先煎)5g，炙麻黄5g，细辛2g，煅龙牡各20g，车前子(包)10g，天竺黄9g，葶苈子12g，黄芩15g，黄芪15g，知母10g，枳壳15g，七剂。
二诊：9月26日。药后痰减，咳嗽，咳白痰，怕冷，眠可，夜间可平卧，夜间流涎，纳少，咽中不适，大便5～6日1行，BP115/70mmHg，轮椅推入。舌暗苔略水滑，舌下瘀络重。方药中的，继以前法加减。处方：上方加熟军3g，12剂。
三诊：10月17日。药后咳喘明显缓解，可平卧睡觉，仍气短乏力、大便干，纳呆，偶有恶心。查BP120/80mmHg。处方：上方改熟军为5g，加生白术15g，焦三仙15g，茯苓15g，肉苁蓉30g，7剂。
四诊：11月7日。痰量大减，纳寐可，夜能安然平卧，大便偏干，2～3日1行，活动后气短，舌暗，苔略黄，脉弦细。查：BP150/95mmHg。处方：上方改熟大黄6g，加生地15g，7剂。服上药后夜卧安，偶咳嗽，咳少量白黏痰，纳增，大便基本畅，肺胀进入稳定期。
按：本例肺胀，缘于年老体衰，肺系宿疾不愈，肺病日久及脾及肾。脾肾阳虚，水液饮食不化，则留痰生饮；心阳不振，血行不利，停而为瘀，瘀互结阻于气道肺络。心肾阳虚于内，外邪引动伏痰挟瘀血化热阻于肺而发本证。初诊在仲景少阳寒化证主方麻黄附子细辛汤以温通太少二经，佐以黄芪补益肺气，煅龙牡以助肾纳气以治本；车前子、天竺黄、葶苈子、黄芩、知母、枳壳清热化痰利饮以泻肺治标。全方寒热并用，各有所主，故能奏效。肺与大肠相表里，痰饮瘀阻于肺，大肠传导失司，出现大便干结，5～6日1行，故二诊加入熟军通腑肺肠同治；三诊更加入生白术、焦三仙、茯苓、肉苁蓉以温中健脾通便，突出了扶助正气的重要性。整个治疗过程体现了标本兼顾的原则，故能尽愈其病。
例2：患者，女，47岁。2006年12月6日初诊，患者短气不足以息，腹胀浮肿尿少10天，加重5天，既往有慢性气管炎史。近10天来先眼睑、后脐腹、继之全身浮肿。脐下胀而不痛，按揉得嗳气或矢气而稍舒。周身关节酸困，天冷则症状加剧，想吃想渴，但饮食后腹胀加剧，故饮食少。大便时干时稀，小便不畅，量少色淡黄，曾用西药治疗。诊时颜面晦黑，气息微弱，肢体浮肿有所消退而形体消瘦，腹胀如鼓。诊查：体温36.4℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。精神差，半坐卧位，桶状胸，右侧较隆起，呼吸音低，两肺底散在湿鸣，偶及哮鸣音，心尖搏动在左第六肋间锁骨中线上，心尖搏动弥散；心尖区可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音。肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音，腹部臌隆，腹围101cm，有移动浊音。腹壁静脉曲张明显。肝在肋下5cm，剑突下7cm，边缘钝。杵状指明显，肢体水肿。X线胸片示：右上肺透光度增强，肋间隙增宽，肺动脉段向左突出明显。心电图示：电轴右偏，右室肥大劳损。诊断：慢性支气管炎，肺气肿；慢性肺源性心脏病，心功能Ⅳ级。入院即抗感染，强心利尿，解痉平喘治疗。舌质暗红，苔薄白，脉沉细而滑。辨证：四诊合参，此属肾阳虚、大气下陷，气滞水停。治法：治当温肾阳，升大气，并以导气行水，以升陷汤合导气汤加附子、山药等合方为治。处方：制附子15g，生芪25g，知母15g，桔梗10g，升麻10g，柴胡10g，山药30g，川楝15g，木香10g，吴萸15g，小茴香15g，泽泻15g。连用12剂。
7月22日病情转佳，心衰纠正，腹围已降至72cm，腹水征阴性，全身浮肿已退，观察数日病情稳定出院。
按：本证属中医水臌症，肺胀症，水肿。其气短不足以息，腹胀，脉沉，与张锡纯所说大气下陷相符。患者颜面晦黑，形寒肢冷，说明肾阳虚惫，而小便不畅，量少色淡黄，属肾阳不振，命门火衰，不能蒸化，导致肺气不足，膀胱气化不行，水为之不利。证属肾阳虚衰，大气下陷，在治疗上若峻下逐水的芫戟，甘遂之类，则更伤肾阳，犯“虚虚”之弊，即苓泽淡渗之品亦宜慎用，少用为妥。这类药物其性下行，使下陷的大气更为下陷。用补肾阳，升大气，化气行水法；以升陷汤合导气汤加附子、山药，下行之药，仅用泽泻3钱，配附子以防虚火上越，亦引纳诸药归肾。此例切中病机，用药精当，终获良效。