胃镜诊断胃癌漏、误诊208例分析

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[摘要] 目的：通过对我院近十年来的胃镜诊断胃癌的漏诊、误诊病例进行回顾，总结与反思，以引起内镜医生对胃镜诊断胃癌漏诊、误诊的高度重视，并能从失败中吸取教训。方法：从我院近十年来胃镜及病检结果证实胃癌的1 868例中选出经过漏、误诊后最终确诊为胃癌者208例。分成两部分：1组是在半月至3月内经胃镜及病检二次以上确诊为胃癌者为误诊病例；2组经胃镜及病检2次以上均未发现胃癌而经外科术后组织病检证实为胃癌者为漏诊病例。对以上两组病例分别就内镜诊断和病理诊断结果进行统计和分类，试图找出其共性。结果：误诊159例，误诊率为8.51%；漏诊49例，漏诊率为2.62%。结论：胃镜对胃癌诊断的漏、误诊与内镜医生的责任心、操作水平、经验、检查手段等因素有关。如何降低漏、误诊率是我们每个内镜医生所面临的重大课题之一。

[关键词] 误诊；漏诊；胃癌

[中图分类号] R735.2[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）10（b）-105-02

我院最近十年胃镜检查44 433例，胃镜外观形态诊断胃癌2 802例，镜胃黏膜组织病检证实为胃癌1 868例。其中，在半个月至3个月内经过胃镜及胃黏膜病检2～3次以上最后确诊为胃癌159例，胃镜及胃黏膜病检2～3次以上均未发现胃癌而术后组织病检证实为胃癌49例，共漏、误诊208例，现将有关资料报道如下：

1 临床资料

1.1 误诊病例

男112例，女47例，年龄14～76岁，平均62岁。其中，经过2次胃镜及胃黏膜组织病检确诊为胃癌者134例，经过3次者11例，4次者4例。

1.2 漏诊病例

男28例，女21例，年龄21~72岁，平均51岁。

2 结果

2.1 误诊病例统计

误诊病例统计见表1。

表1 误诊病例统计

2.2 漏诊病例统计

漏诊病例统计见表2。

表2 漏诊病例统计

2.3 误、漏诊的病理诊断

误、漏诊的病理诊断见表3。

表3误、漏诊的病理诊断（例）

3 讨论

胃镜诊断胃癌的漏、误诊率是每个内镜医生所面临和不可忽视的问题。各地内镜医生水平不一，漏、误诊率高低不一。我院误诊率为8.51%，漏诊率为2.62%。形态学诊断以误诊为胃溃疡居多，病理类型以低分化腺癌居多。本人通过回顾性总结反思，引起漏、误诊可能有如下原因：

3.1 临床医生不重视，以致错过时机或未做胃镜检查

早期胃癌缺乏特异性或无明显临床表现，仅有上腹不适、厌食等，易误诊为一般胃病[1]；中晚期胃癌局部症状轻，全身症状重，转移症状掩盖了原发病的表现；医生对年轻患者警惕性不高；胃溃疡疼痛节律性远不如球部溃疡规律，易把胃癌的临床表现误认为是溃疡病的表现。因此，对原有胃病患者在近期内有胃痛、呕吐、纳差、黑便、贫血或近期症状加重不易缓解者应警惕胃癌发生，应首选胃镜检查。

3.2 内镜医生的漏、误诊

首先，操作上的“盲区”漏诊。胃镜检查最易发生漏诊的是胃底及贲门部，此部的肿瘤占胃癌的10%～25%[2]。贲门下、胃底、小弯垂直部近贲门处及后壁所谓的胃高位病变处，需做“U”字形倒转方可观其全貌，操作不熟练或责任心不强易漏诊。其次是黏膜活检漏诊。有关专家认为胃溃疡癌变率低（2%），其癌变不在溃疡本身，即溃疡不增加癌变危险性，而在于溃疡本身的伴随病变（萎缩、肠化生及异型增生），故溃疡活检应于溃疡边缘内侧夹取，否则易漏诊。从统计结果可见，疑胃癌或溃疡恶变而被胃黏膜病检否认占误诊的30.3%，可见胃黏膜活检很重要。存在失误可能是夹取组织层次不够深或夹到坏死组织，取材位置不当，范围窄，活检块数不够，胃镜检查前准备不充分，胃内有内容物滞留而遮盖了病灶，或使视野不清。第三，内镜医生主观判断的失误。据报道在形态学为良性的病例中， 其组织学97.3%为良性病变， 2.7%为恶性[3]。内镜医生应根据胃癌的一般外观形态特征及间接征象先作粗略判断。但平坦型胃癌很难与胃炎糜烂灶区分开，溃疡型胃癌很难与深大活动性溃疡区分开，除动态观察其蠕动情况、边缘、基底情况等间接征象外，主要靠活检、刷检及其他辅助手段。假象：根据早癌的生长周期“愈合―溃疡―再愈合―再溃疡”规律，早癌处愈合时期趋于良性溃疡，甚至与一般胃炎差不多，溃疡面小，内镜下易误诊为良性溃疡或糜烂，皮革胃早期在外观形态上与胃炎相似，易误诊为一般胃炎[4]。操作上盲区多，所见溃疡面不全面或凭经验主观判断；内镜医生责任心不强，尤其对临床医生考虑为一般胃病者检查不够重视。

4 补救措施

4.1 提高对胃癌的警惕性

操作上不留盲区；活检深层次多部位取材，可采用定点连续活检、剥离活检、穿刺吸引活检等手法；凡是癌前病变或癌前状态者常规活检；发现病灶仔细观察，辨别良、恶性。

4.2 活检加刷细胞检查可以提高早期胃癌的诊断率

文献报道应用活检染色的方法可以协助诊断，不论应用何种染色方法， 早期胃癌的染色阳性率为80%， 最高达90%[5]。把刷检、活检、印检列为胃镜检查常规检查项目。一般采用活检前刷检、活检后标本印检。

4.3 定期随访

对溃疡、隆起性病变、萎缩等癌前病变者建立随访制。对有肠化生、不典型增生等癌前病变者定期复查。

4.4 X线消化道气钡双重造影对早期癌检出率高

X线消化道气钡双重造影对早期癌检出率高，可发现1 cm以内的小胃癌，甚至5 mm以内的的微小胃癌，有条件的可把该项检查和胃镜互为补充。

4.5 筛查

对癌前病变和癌前状态者可测定CEA、LDH、FSA、r-M球蛋白等作筛查。

4.6 超声胃镜的临床应用弥补了胃镜检查的不足

可发现溃烂、溃疡、肿瘤的侵犯深度、层次，尤其对早期胃癌具有价值；确定胃黏膜下肿瘤的起源与性质；判断是否淋巴结转移及转移的远近情况、与周围组织的关系等。Mancino等[6]进行的回顾性调查发现，对79例患者进行术前超声胃镜，与手术后进行的组织病理分析比较，早期胃癌的符合率达到87.3%，进展期胃癌的符合率为91.1%[6]。

4.7 放大内镜

通过放大胃镜对胃黏膜的细微结构即胃小凹、胃小区、胃沟的变化来判断病变的良恶性、区分组织学类型以及判断病变的深度和范围。利用放大内镜能分辨出肿瘤的分化程度，分化好的黏膜一般颜色较红而分化不好的多呈白色，这可能是由于在初期新生肿瘤血管不多的情况下，低分化肿瘤的癌细胞弥散浸润损伤正常的血管，而早期高分化癌对正常血管的破坏则不明显[7，8]。此外，染色放大胃镜对胃黏膜的良恶性病变的判断有着更高的准确率。

[参考文献]

[1]梁扩寰.内科医师进修必读[M].北京:人民军医出版社,1998.285-288.

[2]张葱康.77例贲门癌的内镜诊断[J].内镜，1987，4(2)：58.

[3]李益农, 陆星华. 消化内镜学[M]. 北京:科学出版社， 1995. 259-260.

[4]刘南植, 尹朝礼．胃镜形态学酷似良性隆起性病变的早期胃癌18例分析[J].内科急危重症杂志, 2000, 6(1):20-21.

[5]程.早期胃癌的内镜诊断和治疗[J].临床消化病杂志，2004，16(5)：238.

[6]Mancino G, Bozzetti F, Schicchi A, et al. Preoperative endoscopic ultra: sonography in patients with gastric cancer[J].Tumori，2000，86(2): 139-141.

[7]Yao K， Yao T， Matsui T，et al.Hemoglobin content in intramucosal gastric carcinoma as a marker of histologic differentiation：a clinical application of quantitative electronic endoscopy[J].Gastrointest Endosc，2000， 52 (2): 241.

[8]Tajiri H， Mat suda K， Fujisaki J . What can we see with the endoscope present status and future perspectives[J].Diges Endosc，2002，14:131.

（收稿日期：2008-03-04）

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