乳管内窥镜的操作技巧

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【摘 要】溢液是乳腺疾病常见的临床症状之一，乳管内窥镜的临床应用为溢液病因诊断和治疗提供了极大的帮助， 避免了不必要的手术和手术的盲目性。熟练掌握使用乳腺内窥镜操作是保障此项检查准确性的先决条件，本文简单介绍了乳管内窥镜的操作技巧。

【关键词】乳管内窥镜；溢液

【中图分类号】R655.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0595-02

溢液是乳腺疾病的三大常见症状之一，约3%～8%的妇女在乳腺常规检查时被发现有溢液。多数溢液是乳管内病变的早期表现，其中约35%～48%的病因为乳管内状瘤及状瘤病，10 %～15%的溢液是由乳腺癌引起，亦可由乳腺小叶增生、导管扩张、乳汁潴留等疾病导致[1 - 2 ] 。在20世纪90年代以前，溢液的诊断和鉴别诊断主要依据病史、体检、乳腺导管造影、溢液涂片、近红外线透照、X 线摄影等检查，但这些手段都是间接的，通常检查阳性率低，特异性差。也不能直接观察到乳管内病变形态及直接取活检，更不能经乳腺导管孔切除乳管内小良性肿瘤，相当一部分溢液患者的诊断最后尚有赖于手术活检。对于手术活检，以往最常用的手术方式为采用染料（如龙胆紫、美蓝等）向溢液入管开口注入，并根据乳腺组织染色行选择性区段切除。该手术的缺点是： （1） 手术范围较大，常常切除过多的腺体组织；（2） 手术相对比较盲目使许多乳腺导管扩张、乳腺小叶增生的患者接受不必要的手术治疗，而且病灶较小时容易漏诊；（3）多数术者并非仅行单个病变入管切除，常切除病变导管周围几根乳管，防止遗漏病变导管。且手术后局部瘢痕及伤口缝合导致剩余导管走行改变，甚至阻塞导管，不利于其他乳管病变的早期发现，甚至其他乳管内分泌物流出不畅致乳汁潴留，年轻患者无法正常哺乳及乳腺炎发生。1989 年乳管内镜的问世结束了以前的历史，使医生能在监视器上直接观察溢液患者乳腺导管上皮及导管腔内的情况，且可以直接活检及从导管内取冲洗液行细胞学检查。为这些患者的治疗提供较为详细而准确的参考信息，熟练掌握使用乳腺内窥镜操作是保障此项检查准确性的先决条件。我院自2008 年9月至2012年12月共检查600余例病人，本文将根据本院乳管内窥镜的临床应用体会并结合有关文献分享乳管内窥镜的临床操作技巧。

1 器械与设备

乳管内窥镜的结构与其他内镜的结构相似，本院的乳管内窥镜为德国铂立（POLYDIANOST）的乳管镜分为0.5mm、1.1mm两种型号。其2代光导纤维表面有金属涂层，韧性较强，比较耐用。我国女性乳腺导管直径一般较小，0.5mm的乳管内窥镜可以满足绝大多数女性检查需要。且其自带的乳管扩张器可以渐变的进入乳管，完成麻醉后进行检查，减少患者痛苦。

2 适应证

溢液可以表现为单孔或多孔溢液，单侧或双侧乳腺溢液，同时可以伴有乳腺肿块、乳晕下肿块、腺体增厚或乳腺疼痛等症状，根据发病原因可以分为生理性溢液和病理性溢液两大类[3]。生理性溢液是由于生理因素变化引起的，多为双侧乳溢液，多见于妊娠期和哺乳期。此外，口服某些药物，如避孕药、某些镇静药和抗抑郁药等可以引起乳腺溢液，生理性溢液多不需进行乳管内镜检查。病理性溢液多见于非哺乳期，多为单侧、单孔溢液，亦有双侧、多孔溢液，约占乳腺就诊病人的5%-6%[4]，这是早期诊断乳腺疾病的重要症状，故非哺乳期、非妊娠期有溢液的患者排除垂体病变导致泌乳素增加所致溢液者均应行乳管内镜检查，特别对单孔血性的患者有重大的诊断价值。多孔乳汁样溢液、多孔无色或淡黄色浆液性溢液患者无须行常规乳管内镜检查。

3 方法

3.1 准备工作 专用乳管内窥镜检查室应保持清洁，专人管理。操作前行紫外线空气消毒1小时；乳管内窥镜的消毒选用2%戊二醛溶液浸泡消毒，时间为30分钟。乳管内窥镜使用前用生理盐水冲洗乳管内窥镜各组件上的戊二醛溶液，确保冲洗干净，勿使戊二醛溶液进入乳腺导管，损伤导管内壁细胞。因冲洗后乳管内窥镜各组件表面有生理盐水，安装过程中摩擦阻力较干燥时安装大，故应选择合适的安装顺序逐个安装，即最后安装光纤外鞘，以防阻力过大折断光纤。检查室在工作完后再行紫外线消毒1小时。

3.2 心理疏导 绝大多数患者在检查前都存在恐惧心理，会询问操作的时间长短、有无疼痛等问题，特别是对担忧其患有乳腺恶性疾病。因此应做好解释和心理疏导，取得患者的信任及配合。熟练掌握乳管内窥镜检查技术后，每人次检查时间仅为5-15分钟。同时跟患者多交流，尽量转移或分散患者的注意力。

3.3 消毒 嘱患者于检查前一天和当天避免将溢液挤干，以方便检查时准确定位。操作者及助手入室带口罩、帽子，操作前带无菌手套，患者取仰卧位，以患侧为中心，用75%酒精消毒2遍，铺无菌洞巾1块。检查过程要严格遵守无菌操作的原则，避免发生感染。

3.4 确定目标乳管 再次按压患侧，确认溢液乳管开口。有时乳管开口有残留的分泌物阻塞，影响观察，可用75%酒精擦拭去除。有时多孔溢液，选择咖啡色、暗红色等可疑病变乳管开口进针检查，避免插入旁边非目的检查导管导管。一般病变导管管腔通畅、注水后易扩张；若进入旁边导管，注水阻力较大，再次进入病变导管检查更加困难，容易造成漏诊。故最好首次进针即进入目的检查导管。消毒检查前与患者本人再次进行沟通，确定既往溢液导管位置和本次检查前溢液导管位置及性状是否一致。

3.5 扩张所检查乳腺导管及麻醉 确认所检查乳腺导管开口部位后，插入扩张器。德国铂立乳管镜扩张器由3部分组成，进入乳管开口后逐阶段变粗，金属部分进入乳管开口后即用1ml针管注入0.5%利多卡因进行乳管腔内麻醉，且注入的利多卡因亦可使目标乳腺导管扩张，且扩张过程无痛感。整个检查过程中唯一疼痛的操作为扩张器进入目标导管开口后，麻药注入前。利多卡因注入时速度要慢，避免速度过快导致导管迅速扩张所致患者疼痛。此操作过程较使用泪囊探针扩张乳管方便、简单、痛苦小，且扩张器前端为塑料部分，较金属质地软，减少了刺穿乳腺导管的可能。应注意的是，1级乳腺导管由于导管走形多变，插入扩张器时应捏住并提起溢液孔，使1级乳腺导管走形平直，进针顺利避免损伤乳管。切忌将全部捏压过紧或将溢液孔所在半侧捏紧，以免影响探针顺利插入。

3.6 插入乳管内窥镜检查 经2级扩张器或直接插入乳管内窥镜，插入前确定手持乳管内窥镜的方向，使内镜所见上方为操作上方、向左指向镜头向左看以协调操作。进境确定乳管内窥镜位于导管腔内后由助手缓慢注入生理盐水并维持一定压力，使乳管腔足够扩张，满足进一步进境需求。跟消化道内镜观察方法相似，分为：①顺行推进观察法：操作者在乳管内窥镜插入时一边缓慢进镜，一边在监视屏上观察乳管壁和乳管腔内病变情况，到最大程度进镜为止。②逆行退镜观察法：操作者先将乳管内镜进至最大深度，然后再缓慢退镜，一边退镜，一边观察。但是，乳腺导管分布不同于消化道，其呈树枝状分布，遇到下级导管多个开口时，操作者要有选择，并要使每个分级乳管都要被检查，防止漏诊。笔者认为，以一定的规律顺行推进检查的方法比较好。在选择进入哪个下级乳腺导管时，以先下后上、先左后右的顺序逐个乳管进入检查，可以有效地防止漏诊。

3.7 并发症 乳管内窥镜检查最严重的并发症是乳腺导管破裂，生理盐水进入周围组织引起水肿、感染。乳管破裂多由操作粗暴、乳管腔内压力过大导致乳管壁损伤导致。临床表现为乳晕周围组织出现水肿，触诊局部韧质感明显，局部皮温降低。乳管内镜下表现为乳腺导管腔消失，出现视野模糊，视野红染较为多见，偶见局部黄色脂肪颗粒。视野红染多考虑与乳管破裂引起出血有关。出现乳管破裂，首先退镜，使乳管内窥镜位于正常导管内。若患者可耐受继续检查，缓慢注入生理盐水，寻找远端乳腺导管，若能进入远端乳腺导管，可继续进行检查；若因局部水肿、出血等因素，导致远端乳腺导管开口无法找到或进入困难，则应终止检查。无论能否继续检查，检查结束后均应按压，使乳腺内注入的生理盐水径排出。表面涂抹抗生素软膏后无菌辅料覆盖。虽然乳管内窥镜检查为无菌操作，但乳腺导管破裂后有一定的感染几率，故检查后口服阿莫西林等抗感染治疗。检查后24小时内禁浴。

3.8 乳管内镜的保养 乳管内镜的维护主要是对镜头的维护，因为镜头容易被溢液中的蛋白和脂肪等成分附着，使图像模糊，影响诊断。检查后，要排空乳管内窥镜内生理盐水。生理盐水冲洗乳管内窥镜通道，用a-糜蛋白酶溶液冲洗后浸泡30分钟充分酶洗。酶洗后生理盐水冲洗，空气吹干防止金属部件生锈。乳管内窥镜通道要充分酶洗，若酶洗不充分，使通道内有蛋白残留，时间长了残留物过多会导致光纤通过困难，影响光纤使用寿命。

4 讨论

溢液是乳腺疾病常见的临床症状之一，传统方法一般借助B超、钼靶以及导管造影等进行溢液诊断，但诊断效果经常不够理想。尽管溢液涂片检测对恶性疾病的诊断具有特异性，但涂片检查的敏感性较差，假阳性率较高。为达到明确诊断的目的，通常需要借助手术进行诊治，而使用乳管内窥镜是创伤小、确诊率高，使部分乳腺导管扩张或炎症病人避免了不必要的切除活检，减轻了病人不必要的痛苦。但作为一种辅助检查，乳管内窥镜并不能完全替代目前已有的辅助诊断方法，也存在误诊和漏诊的可能，而正确、熟练掌握乳管内窥镜的使用技巧，可以有效避免漏诊、缩短检查时间、减轻患者痛苦。

参考文献：

[1] Escobar PE ， Crowe JP ， Matssunaga T， et al. The clinical applications of mammary ductoscopy [ J ] . Am J Surg， 2 0 0 6 ，1 9 1 （ 2 ） ： 2 1 1 - 2 1 5.

[2]邬玉辉， 唐利立， 何英， 等. 乳管镜在无肿块疾病中的应用[ J ] . 中国普通外科杂志， 2 0 0 6 ， 1 5 （ 1 0 ） ：8 1 5 - 8 1 6.

[3]左文述.现代乳腺肿瘤学[M].第2 版.济南：山东科学技术出版社，2006：586-597.

[4]长内孝之，市川度，仁瓶善郎. 乳管内视镜手技[J]. 实际临外1999，54（1）：87-90.