癌痛患者临终前静脉镇痛2例
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摘 要 目的:使临终患者得以舒适,无痛苦、安祥、有尊严地度过人生旅途。方法:患者用镇痛泵自控静脉镇痛。镇痛液组方:①芬太尼400+曲马多500mg+氟哌利多25mg+09%氯化钠溶液至100ml;②吗啡40mg+09%氯化钠溶液至100ml;背景剂量2ml/小时,PCA量04～2g/次,锁定时间15分钟。镇痛目标:VAS评分3～4分。结果:2例临终前癌痛患者分别接受患者自控静脉镇痛54天、7天,镇痛效果良好,患者及家属满意。结论:对晚癌患者使用患者自控静脉镇痛,是安全有效的方法之一。
关键词 癌痛患者 临终前 自控静脉镇痛
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.195
病历资料
例1:患者,女,76岁。入院时间:2005年12月12日,死亡时间:2006年2月23日19:30,诊断:晚期胆襄癌全身转移IV期T4N1M1。病理诊断:胆襄低分化腺癌。手术日期:2005年4月。因患者持续性上腹隐痛,阵发性绞痛伴恶心、呕吐2个月余,经口服度冷丁、胃复安、普鲁本辛、肌注吗啡等治疗,疼痛难以控制,饮食困难要求麻醉科镇痛。视觉模拟评分(VSA)>8分。ASA:Ⅱ～Ⅲ级,心、肺、肝、肾功能、血电解质无明显异常,向患者及家属告知有关内容,患者及家属理解并在同意书上签字。基础组方:芬太尼300+曲马多400mg+氟哌利多25mg+09%氯化钠液至100ml。镇痛泵设置:背景剂量2ml/小时,PCA量2ml/次,锁定时间15分,PCA加药量超过背景量60%调整用药浓度,到镇痛第35天,镇痛液组方为芬太尼1200+曲马多600mg+氟哌利多3mg+09%氯化钠液至100ml,第36天患者上腹绞痛难以控制,完成吗啡滴定。滴定结果:每小时约需吗啡11mg,增加备用药泵(吗啡20mg+09%氯化纳液至40ml)通过三通连接,必要时联通,间断用药(设置:背景剂量2ml/小时,PCA量2ml/次,锁定时间15分),临终前患者神志不清,痛觉消失停药。
例2:患者,女,43岁。入院时间:2007年5月28日,死亡时间:2007年8月20日11:30,诊断:宫颈晚期癌伴盆腔广泛转移,手术日期:2006年4月。因下腹部、会阴及左大腿胀痛5个月余,经口服曲马多、布洛芬、肌注度冷丁、吗啡,盆腔介入灌注化疗药物、125I粒子植入等治疗,疼痛难以控制,饮食困难,要求麻醉科镇痛治疗。视觉模拟评分8分,ASAⅢ级,低钾、低钠、低氯、低蛋血症、中度贫血,向患者及家属告知相关内容,家属理解并在同意书上签字。基础组方:芬太尼600+曲马多600mg+氟哌利多25mg+09%氯化钠液至100ml。背景剂量2ml/小时,PAC量04ml/次,锁定时间15分钟,镇痛第1天肌注吗啡10mg1次,第2天肌注吗啡10mg2次,第3天镇痛液组方改为芬太尼1500+曲马多600mg+氟哌利多5mg+09%氯化钠液至100ml,第3天、第4天仍需间断肌注吗啡10mg,每天1～2次,第4天改用镇痛液组方为:吗啡30mg+氟哌利多5mg+09%氯化钠液至100ml,设置同前(吗啡滴定结果:每小时1mg),临终前患者神志不清,痛觉消失停药。
结 果
2例分别接受自控静脉镇痛54天、7天,镇痛效果良好,患者及家属满意。
讨 论
采用癌痛患者自控静脉镇痛是行之有效的方法之一,其目的是使临终患者得以舒适,无痛苦、安祥、有尊严地度过人生旅途。
世界卫生组织1986年提出临终患者药物治疗基本原则:①根据个体差异,确定药物使用剂量;②首选口服镇痛药;③必须有效地控制失眠④药物的不良反应必须对症治疗;⑤必要时采取辅助治疗措施;⑥严密观察疼痛的发展,以便适时调整治疗方案[1]。
实施癌痛患者临终前静脉镇痛应注意的问题如下:①适应证:吞咽困难、胃肠功能障碍,难以控制的晚期癌痛患者,同时患者及家属要求镇痛。禁忌证:严重器官功能衰竭如肝、肾功能、心功能衰竭等,严重恶病质、休克、水电解质紊乱和酸碱平衡失调患者。②治疗前应做好患者及家属的心理疏导工作,同意并签署同意书。③做好治疗前疼痛程度及全身状况评估,确定用药种类、剂量、浓度和配方。如选用吗啡组方需先完成患者镇痛要求的“滴定”(测定连续4小时吗啡用量,以平均每小时用量的60%作单次要求剂量,锁定时间10分钟,以后可选择前90分总用量作为单次要求剂量)[2]。④治疗中要严密观察,必要时连续心电、血压、SPO2、呼吸监护,适时调整治疗方案,及时处理药物反应和并发症。⑤晚期癌痛患者常伴有贫血、低蛋白血症、肢体水肿、全身性衰竭、感染、发热、水电解质紊乱酸碱平衡失调等,应积极治疗及时纠正。
参考文献
1 赵俊,李树人,宋文阁,主编.疼痛诊断治疗学.郑州:河南医科大学出版社,1999:953.
2 罗爱伦,主编.病人自控镇痛.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1999:139-140.