拍案说保险之二

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附加险不存在复效

[案例]

吴小姐投保了一份长期寿险，并附加了一份住医疗保险。第二年缴费时，吴小姐虽然收到了保险公司提醒缴费的通知，但是因为工作忙，一直没有缴纳续期保费，3个月后吴小姐才到保险公司早请保单复效，保险公司经审核同意了吴小姐的复效申请。之后不久，吴小姐因为急性胆囊炎住院治疗出院后到保险公司索赔住院医疗费用，而工作人员遗憾的告诉她：因为该事故发生在观察期内，属于住院医疗保险的除外责任，所以不能理赔。

点评

失效是指由于投保人没有在宽限期内缴纳续期保费而使保单丧失效力。长期寿险的宽限期一般为2个月，虽然吴小姐的长期寿险保单失效了，但在失效后2年内她可以向保险公司申请复效，同时履行复效时的告知义务，如果符合承保条件且经保险公司审核同意后，可以恢复保单的效力。但是复效是针对长期险的，附加险的保险期间通常是一年，到期后合同终止，不存在复效的问题。如果吴小姐还希望获得附加险的保障，就需办理“新增附险”手续即重新投保附加险，自然需要从投保时起重新计算观察期或免责期等，而在复效之前以及复效之日后的观察期内所患的疾病，都不属于保险责任范围内。当然如果吴小姐在每次缴纳长期寿险保费时都按期缴纳附加险保费，就不会出现长期险保单失效问题，当然也不存在需要重新投保附加险的问题，也就不会重新计算观察期或免责期。

此意外非彼意外

[案例]

五十多岁的武先生，因为工作压力大、家庭负担比较重，最近身体一直不太舒服，一天突然在上班时间晕倒，被同事紧急送到“医院急救，经诊断是急性脑梗塞，就是通常所说的“脑血管意外”。多亏抢救及时，住院治疗几天后武先生痊愈出院。武先生曾经投保过一份意外伤害和意外伤害医疗保险，于是打电话报案准备索赔，不想保险公司工作人员查询之后，却告诉武先生不能够立案。

点评

此案例中的关键在于所谓的脑血管意外并不属于意外伤害保险的保险责任范围。

保险条款所定义的意外伤害与老百姓通常提到的意外不是一回事。现行条款规定的意外伤害不能简单地理解为“意料之外的伤害”，而是指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，这4个因素必须同时成立，才构成保险条款所指的意外伤害。“非疾病”指导致意外伤害事故的直接因素不是疾病；“外来的”指的是身体以外的致害物直接导致意外事故的发生，“突发的”指的是突然而且剧烈的事故，像放射科医生因射线造成的慢性损害都不构成意外伤害。武先生突然发作脑梗塞，确实构成“非本意”，但却不符合意外伤害的其它3个要素。

同时需要指出的是，意外伤害必须造成被保险人身体的损害，像由于遭人辱骂、被侵犯名誉权等造成精神方面的伤害同样不属于保险条款规定的意外伤害。