加强医疗监管体系建设是确保医疗保险基金安全运行的重要手段
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摘要：
随着医疗保险制度改革的不断深入，参保覆盖面不断扩大，医疗保险待遇水平逐渐提高，全民医保逐步实现。医疗保险工作矛盾多，难度大，收上来的钱怎么用，支的是否合理，老百姓的救命钱能否管得好，是医疗保险管理工作的重心，也是贯穿整个管理工作的一条主线。在实际工作中，要全面提高医疗保险监管服务水平，严格执行“两定单位”协议化管理，建立一个科学化、制度化、操作性强的医疗监管体系，保障医保基金安全有效运行，从而缓解参保人员“看病难”和“看病贵”的问题。
关键词：制度建设、协议管理、透明工程、监督管理
中图分类号：C93文献标识码： A
为确保医疗保险基金科学、有效、安全合理运行，要切实加强监督管理体系建设。
为做好定点医疗机构基本医疗保险服务管理工作，要制定并完善《定点医院（药店）医疗服务协议文本》，把“三个目录”实行项目标准化管理，具体量化到“两定单位”的协议中去，量化到各个医疗服务项目上，量化到质量标准和费用额上，量化到实施医疗服务行为人的奖惩、考核和结算项目上。通过签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。建立“以病人为中心”，医、患保三方互相制约、互相监督的管理机制，为医疗监管工作的顺利开展，提供制度保障。
医疗保险经办机构依据“服务协议”进行年终考核，对医院不规范用药和检查、虚抬药价，多收费等情况实行拒付，并根据情况在相关新闻媒体上对违规行为进行曝光。定点医院不合理用药，检查受到了限制，医疗费用不合理支出现象将得到有效的遏制，促使医院医疗服务质量提高。把有限的医保基金真正花在刀刃上，切实维护广大参保城镇职工和城镇居民的合法权益。
二、要保证医保政策透明度，推行管理“透明工程”。
实践证明，只有提高医保政策透明度，让参保人员获得充分的知情权利，才能使医保工作真正做到取信于民，才能使医疗保险监管工作得到医院、参保患者的支持和拥护。主要是推行“三二一”管理和“透明工程”：
所谓“三”是指实行国家七部委下发的三个目录：即《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围目录》，在医疗上进行规范管理。
所谓“二”是“两定”单位协议管理。即与定点医院、药店，签定协议，量化到各个医疗服务项目上，量化到质量标准和费用额度上，量化到实施医疗服务行为人的奖惩、考核上。实行专业监督，舆论监督、社会监督相结合，对药品价格，药品目录等通过各医院电子屏幕公布。在监督层次上，实行业务主管科室监督和内部稽核审计科室的再监督相结合，在监督工作的组织管理上社会保障部门与各涉及部门共同监督相结合。
所谓“一”是指一个结算方式。在结算工作上，通过完善协议管理，改革结算办法。在结算方式上采取项目付费与人均住院水平相结合的结算方式，调动定点医疗机构控制费用的积极性，减轻统筹金面临的压力。
“透明工程”就是让参保职工明明白白自己的医疗消费，在定点医院参保患者每日有医疗消费清单。
三、要狠抓日常监管，防止基金滴冒跑漏。
（一）严把住院关。医疗保险经办机构要把监督关口前移，制定严格的医疗监管工作流程，要求所有定点医院必须抽调专人成立医保科。由医院医保科对住院患者人、卡是否相符，严控参保患者冒名顶替，杜绝骗保行为发生，把住住院关。同时，要建立社会义务监督管理员制度，让社会监督积极参与，聘请政府、人大、政协、纪检、财政、新闻媒体等相关部门的工作人员做为医疗保险基金义务监督员，通过暗访形式发现医疗保险基金违规、违纪现象，保证医保基金的严肃性。
（二）科学施治，杜绝医疗浪费。由于财政补偿机制不足，市场经济实行以来，医院已成为一个企业，赢利为第一要务，市场经济的驱动力量促使医师开贵重药物、滥检查、采用昂贵的治疗手段。许多规范和质量控制成为一种摆设。医院科室经济承包，二级法人制，美其名曰实行目标管理，实际上是将科室收入与奖金挂钩。如此一来，医务人员便逐利施治，不合理用药层出不穷；随意检查，滥做检查现象十分普遍；任意放宽出入院标准，分解住院防不胜防。不但使医保基金浪费严重，而且增加了参保病人的个人负担。
在实际工作中，要从控制医疗费用不合理支出入手，科学规范协议，聘请医疗专家对患者病历进行审核，对治疗过程中出现的“大方”、“人情方”和搭车开药等现象常抓不懈。要求定点医院必须保证做到“四个一致”，即实际用药与病情相一致；因病施治合理用药，病历记载与实际用药情况相一致；医院信息系统记载与病历记载和医保信息系统相一致，医疗收费与物价部门规定的收费标准相一致。还要通过技术手段，使医院信息系统与医保信息系统联网运行，杜绝医院篡改医疗信息的现象发生。
（三）抽调精兵，加强外转患者监督管理。由于外转院患者具有病情重，费用大，核对难的特点，要定期组织抽调专人负责外转院患者的审核。患者转院时，必须由本人或家属提供患者的身份证复印件。医保经办机构对每一名外转院患者资料都要进行核对。派人到省外定点医院调查病历、收据，走访参保患者，对于某些大额工伤医疗费还采取用人单位公示等办法，对查出的假收据，按规定予以拒付，对于那些拒不改正的，要采取司法手段追究责任，严格控制骗保行为发生，确保基金安全稳定运行。
四、要协调和处理好医、保、患三者关系。
在医疗监管工作中，医保经办机构日常面对的就是定点单位和参保患者，这就构成了在新的医疗保险制度下的医疗市场的三大环节：定点医院、医保局、参保患者。这三方的利益和义务在医疗保险运行中不可避免地要有所碰撞，定点医院要求经济效益，患者医疗费支出越大越好，医保局希望对症治疗、合理用药避免浪费支出，医保患者要求用好药，治好病。这就给第一时间接触二者，并代表医保局的医疗监管工作带来了新课题――必须调整好、处理好三者的关系。这样才能使医疗保险工作顺畅运行。首先是通过定期，不定期的宣传及座谈的形式让二者去了解并理解医疗保险政策，让定点医院在内部管理上适应这一新制度，医院只有通过提高服务质量才能吸引更多的病人，才能获得医疗保险的更多偿付。其次是深入到定点医院，帮助理顺参保患者就医、用药检查等细节的医保程序问题。使医、保、患三方的利益关系相对有效地结合起来，形成关系制衡、相互影响、相互制约的共同体。
五、要加强医保医师管理，建立考核管理机制。
医疗保险服务医师（简称医保医师）作为定点医疗机构为参保患者提供医疗服务的主体，医疗服务质量的好与坏，医保医师将起到至关重要的作用。个别定点医疗机构医生还存在开大处方、超剂量配药或搭车开药，无适应症用药及检查，挂床治疗、过度治疗、滥用抗生素、降低服务质量等一系列违规现象，使医疗费用过快上涨，从而造成医保基金浪费，增加了参保人员的医疗费用负担。
结语：
医疗保险经办机构要加强医保医师日常考核管理，对其医疗服务行为实行积分制动态管理和违规行为积分累计制度。被暂停或取消医保医师资格的，将列入黑名单，并向社会公示。各定点医院被取消医保医师资格人数达到该医院医师总数的30%的，医保部门将暂停该定点医院服务协议。同时，要通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保患者的服务情况，主动接受社会监督。以协议和审批备案的形式明确定岗医师的医保管理责任，变事后监督为事前预防，促进医生恪守诚信，增强自律意识和社会责任感，可以有效提高医保管理工作的主动性和规范性，为广大参保患者提供更好地医疗服务。