鼻内镜手术治疗额窦疾病的临床应用
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[摘要]目的：探讨鼻内镜治疗额窦疾病的手术指征。方法：回顾性分析30例鼻内镜手术治疗额窦疾病者的临床资料，其中额窦炎12例，额窦脑脊漏10例，额窦内翻性状瘤5例，额窦内翻性状瘤局灶癌变2例，额窦囊肿1例。结果：12例额窦炎手术治愈，10例脑脊液漏一次性修补成功，随访10～21个月无复发，5例额窦内翻性状瘤及2例部分癌变均一次性切除，随访7～30个月，中位随访时间20个月，病变无复发，额窦引流通畅。结论：局限于额窦的部分病例是可以经鼻内镜达到治疗的目的。
[关键词]鼻内窥镜；额窦；手术治疗
[中图分类号]R765.43；R762 [文献标识码]B [文章编号]1671-7562(2010)06-0666-02
由于额窦特殊的解剖位置及多变的气化状态，多年来额窦手术多经鼻外径路。自鼻内镜手术技术问世以来，额窦的大部分手术可以经鼻内径路来完成。我科2004年8月至2009年3月以来经鼻内镜手术治疗部分额窦疾病30例，取得理想的效果，现总结如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本组采用经鼻内镜手术治疗的额窦疾病30例均为本科自2004年8月至2009年3月收治病例，年龄15～65岁，中位年龄42岁，其中男20例，女10例。其中额窦炎性疾病12例，额窦脑脊液漏10例，额窦内翻性状瘤5例，内翻性状瘤局灶癌变2例，额窦囊肿1例。
1.2 手术方法
全部病例在全麻、气管插管下手术。手术步骤：(1)在4mm0°鼻内镜直视下以镰状刀切开钩突，黏膜要完整分离，切除钩突上端，充分暴露额隐窝。(2)咬开筛泡，开放前组筛窦，显露筛顶和筛前动脉，向上、向外咬除鼻丘气房和部分中鼻甲前上端附着处。通过此步骤可以清楚显示额隐窝和额窦开口处的情况，用带角度的咬钳明视下清除额隐窝和额窦周同的病变组织，置额窦引流管。(3)脑脊液鼻漏的修补，以小刮匙清除骨性漏口周围的黏膜肉芽和瘢痕组织，然后用阔筋膜移植物仔细塞入漏口，使用纤维蛋白胶固定移植物，用凡士林抹纱块衬里，以碘仿纱条填塞鼻腔。
2. 结果
手术后额窦炎患者随访1年无复发；额窦脑脊液漏患者随访10～20个月无复发；额窦内翻性状瘤患者及局灶癌变患者随访7～30个月，额窦囊肿1例随访1年，全部病例手术顺利，无术中和术后并发症发生。
3. 讨论
额窦居于面颅的最前和最上方，与面颅处于同一额状平面，因此常规经鼻内径路行额窦手术几乎是不可能的。随着鼻内镜技术的日渐成熟、经验的不断积累以及多款额窦用手术器械的相继发明，使经鼻内镜额窦手术的适应证范围越来越宽，一次手术的成功率也大大提高。传统的鼻外径路额窦手术因切口造成面部瘢痕影响美观，且其为非直视的手术，术野小，难度大，难以彻底清除病变，而且常因鼻额管瘢痕狭窄而导致病变复发。
本组病例中慢性额窦炎的鼻内镜手术我们选择患者标准是慢性额窦炎，额鼻管阻塞有经常剧烈头痛，症状持续6个月以上经保守治疗无效的患者，开放额窦开口的直径一般要保证4～6mm，如果额窦开口狭窄(直径小于2mm)，可以用小刮匙细心清理额窦前方的骨质，向前扩大额窦开口一般不会造成颅脑损伤，不要环形搔刮额窦开口黏膜，以免术后再度形成瘢痕狭窄，扩大额窦开口后经开口置入4mm引流扩张管，将扩张管的末端缝合同定在鼻腔外侧壁或鼻中隔，若无出血可以不行鼻腔填塞，引流管保留1～3个月以防窦口狭窄或堵寨。本组12例患者随访1年未见复发，额窦口通畅，黏膜上皮化光整。
鼻窦内翻性状瘤属良性肿瘤，以上颌窦及筛窦多见，发生于额窦者少见。本组5例内翻性状瘤及2例局灶癌变患者，其中3例既往有鼻窦内翻性状瘤手术病史，属复发病例。有学者采用经内镜联合额窦前壁开窗径路治疗额窦内翻性状瘤，我们认为只要内镜下能清楚额窦内翻性状瘤的范围，且无骨质破坏，无眶内侵犯，内镜下是可以彻底清除病变的。当然局灶癌变的病例术后应辅助以放射治疗。
脑脊液鼻漏考虑额窦部位漏出的病例，大多数是可以经内镜下修补的。本组10例患者皆表现为额窦后壁缺损位于额窦底和额隐窝交界部位，且缺损较小，这些病例是内镜下行修补鼻漏的最佳手术适应证，而对于那些额窦后壁骨质缺损较大者，多是额窦发育较好的个体，多数表现为粉碎性骨折，甚至合并脑膜脑膨出，鼻内镜通常只能暴露骨折缺损的下部。即使行DrafⅡ型手术，也不能完全暴露后壁缺损部位，这些患者应该行内镜联合额窦开窗双径路手术才能获得满意疗效，故而对于发育极佳的额窦，即使采用改良经鼻内镜LothroP手术，其最外侧最上部以及前壁仍然是器械难以抵达的手术死角。
总体来说经鼻内镜治疗额窦疾病的手术方法大大提高了额窦疾病的治疗效果，减少了很多并发症的发生，但少数额窦疾病若单纯经鼻内镜手术仍然是困难的，这部分病例大约占5％，对于这些病例要区别对待，采取不同的手术方法进行治疗。
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