潘澄濂对《伤寒论》的研究与传承

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摘要 潘澄濂对《伤寒论》颇有研究,其学术观点对于当今临床有着重要的指导意义。文章从他对六经辨治的领悟,对仲景论治经验的临床应用与发挥,介绍其在《伤寒论》研究领域的建树和传承。

关键词 伤寒论 潘澄濂 中医学术发掘

笔者有幸跟随潘澄濂老师门诊抄方,整理文献,得益恒多。值此潘老诞辰百年之际,就其对《伤寒论》的研究与传承作一介绍,以志纪念。

1 探赜六经,辨治精髓得其要

潘老于1929年在上海中医专门学校毕业后,回家乡温州,开办了永嘉中医诊所,并创办温州中医学社。诊治讲课之余,潜心研究仲景《伤寒论》,编写了《伤寒论新解》一书。潘老对《伤寒论》的研究,能探赜索隐,领悟其基本精神。他说,仲景《伤寒论》的主要精神,就是以三阴三阳为纲领,对多种疾病,尤其是外感热病的发生和传变规律,作出高度的概括和总结。其三阴三阳六经内容包含了经络、脏腑、气血、营卫,所述阴阳,统率寒热、虚实、表里,为临床辨证的定病位、审病因、辨属性、分虚实,确立了纲领。他十分赞赏柯韵伯《伤寒来苏集》以三阴三阳作为判断发病的总纲,将原文第七条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”列为开卷第一条,作为辨证论治的总纲。他说,辨证论治是《伤寒论》的精髓所在,柯氏突出了仲景的辨证心法,提示辨别阴阳诊治的重要性,能更好地指导临床。

潘老认为,《伤寒论》的基本精神,概括起来,可分为两个方面,一方面是辨证规律,另一方面是论治法则。

他说,仲景六经辨证,就是对各种疾病从四诊所得的临床表现加以分析归纳,抓住太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病6个不同类型的突出证候,结合其他一般症状体征,借以辨别表里、寒热、虚实不同的属性,作为治疗依据的一种逻辑法。临床辨治中,要在认识六经症候群的基础上,进而分别八纲的属性。例如太阳病,是属阳性的表证,但是也有有汗与无汗,脉浮缓与脉浮紧的差异,因而有表虚与表实的分别。治疗上,方剂的运用有解肌和发汗的不同。在同一表虚或表实,又可分热性和寒性,如麻黄汤、桂枝汤是辛温性方剂,适应于寒性的太阳病;大青龙汤、麻杏石甘汤为辛凉性方剂,适应于热性的太阳病。此外,六经证还有传变和合并病,遇到复杂病情,要找出它的表里主次,也是辨证的关键。

对于仲景论治法则的阐述,潘老侧重于对《伤寒论》方剂组成法则的研究。他将113方作了分类,分为解热剂、肃肺剂、理胃剂、泻下剂、催吐剂、镇静剂、回阳剂、利尿剂、补益剂、血分剂、理气剂和驱虫剂12类。其中解热剂又细分为解肌、发汗、和解、清凉4类,解肌类的基本药物是桂枝与芍药的配合,发汗类的基本药物是麻黄与桂枝的配合,和解类的基本药物是柴胡与黄芩的配合,清凉类的基本药物是栀子与石膏的配合。分析《伤寒论》的组方规律,潘老指出,每一类的配合药物,都存在着相互制约和相互依存,如平喘类的麻黄和杏仁,起着相互制约作用,达到平喘的目的;解痉类的芍药和甘草,起到互相依存作用,而解除肌肉的痉挛。他还强调,《伤寒论》每一方剂中的药物,对医治所起的作用,有主要和次要的区分,如麻黄汤里的麻黄,理中汤中的人参,是主要药,其余的就是次要或辅助药。但是,某一药物在某方中为主要药,而在另一方中则是次要药,如茯苓甘草汤中的茯苓是主要药,而五苓散的茯苓就转变为次要药了。如此条分缕析,可谓深得仲景六经辨治的精髓,能为临床论治选方用药指点迷津。

2 研读医经,整理提高有创见

仲景原书为《伤寒杂病论》,西晋王叔和收集整理其中伤寒部分,编成《伤寒论》一书。历代医家对《伤寒论》的整理,各有思路,均有一定的贡献。谈到整理研究《伤寒论》,潘老指出,首先要明确目的,一是保存古代文化遗产,二是发扬提高,古为今用。选择版本进行校勘、注解、语译、评述,这是重要的,但如何使之更好地为当今临床服务,更是应当引起高度重视。

中医学如同任何一门学科一样,有发展才有生命,必须着眼于发扬提高。潘老主张不囿于现存版本的体例,以六经辨证指导临床,打破原有布局,重新编次。

他设想将《伤寒论》分为八讲。第一讲是总论,重点在于阐明仲景著书的动机及学术渊源,《伤寒论》对后世的影响,以及伤寒的概念、六经的涵义等基本问题。第二讲为太阳病篇,叙述太阳病之脉证、太阳中风之脉证、太阳伤寒之脉证、太阳温病之脉证,介绍有关的方剂和证治。先是桂枝汤之适应证及禁忌证,桂枝汤之变方如桂枝加芍药汤等;然后是麻黄汤之适应证及禁忌证,麻黄汤之变方,包括现行版本列在少阴病篇的麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤。他认为,将类似、相关的方剂排在一起,可以更清楚、更全面地了解桂枝、麻黄等主药的功效和作用,以及桂枝汤与其类方桂枝加芍药汤间的联系和差异,有利于学习和运用。第三讲至第七讲,依次是阳明病篇、少阳病篇、太阴病篇、少阴病篇和厥阴病篇。他主张将太阳病篇的桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、栀子豉汤及类方、大陷胸丸、大小陷胸汤、十枣汤等方证归于阳明病篇,诸泻心汤、黄连汤、旋覆代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、小建中汤、桂枝人参汤等方证归于太阴病篇,炙甘草汤、干姜附子汤、甘草干姜汤等方证归于少阴病篇,而少阴病篇的四逆散方证移至少阳病篇,吴茱萸汤方证移至太阴病篇。这样,避免了太阳病篇过于庞杂,使较薄弱的阳明病篇、少阳病篇、太阴病篇得以充实。更为重要的是,功用类同的方剂荟萃于一篇,便于学习,易于掌握,有裨实用。如抵当汤证有“少腹当硬满”,桃核承气汤证有“少腹急结”,大陷胸汤证有“舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛,不可近也”,十枣汤证有“心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气”等等,显然与阳明腑证相类,决不能作为太阳病看待。又如四逆散证,原文云:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。虽谓“少阴病四逆”,实是肝胃气滞、阳郁不达使然,与少阳关系密切。其见症如咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重,均与少阳肝气郁滞有关。再从其组方来看,所用柴胡、枳实、芍药、甘草均有疏达少阳的作用,只有将其归于少阳病篇,与诸柴胡方互参,才能得其纲领,明晰其功用。最后一讲是结语,重点介绍《伤寒论》辨证论治规律,以其方剂的组成规律及临床运用。

辨证是临床立法选方的基础,对于“证”的研究,潘老指出,目前尚缺乏对同一个“证”的统一认识,没有客观指标,而是凭借各自的主观感觉。事实上,虽是一“证”,往往内涵极深,覆盖面很广,譬如《伤寒论》言厥,既有热深厥亦深的热厥,宜于清泄;又有厥而脉微细欲绝的寒厥,治在温补,还有脏寒蛔上入扰的蛔厥,法当安蛔。虽均言厥,但施治各有其要,相去甚远。就传统中医言,自有理法可循,活法圆机,要在辨证。但是,历史在发展,科学在前进,我们应当跟上时代的步伐,采用现代科学技术,参考西医的休克、昏迷、虚脱,对“厥”得出较为确切、更能使人普遍接受的定义和指征。厥证如此,它证莫不皆然。他主张对《伤寒论》所述的发热、恶寒、水肿、瘀血等有代表性的“证”,集中分析研究,窥探奥秘,使中医学的科学性得到精僻地阐述。

对于药物应用,潘老亦颇有研究。他撰写的“桂枝在《伤寒杂病论》诸方配伍中作用探讨”一文,以桂枝为主线,汇集张仲景诸方应用桂枝的方剂作系统分析,他写道:《伤寒杂病论》诸方中用桂枝者约占40%,有取其辛散,有取其健胃,有取其行血,有取其兴奋,又有取其镇静的。在各方中有的用为主药,有的用为辅药,也有作为反佐药,不仅配伍不同作用改变,且用量多少作用亦有差异。他对含有桂枝的所有方剂以退热、健胃温中、定悸平冲、回阳温经、活血化瘀、利尿消肿的功用进行归类分析,探讨其作用机理,还用验案来说明桂枝在配方中的作用。除了论述桂枝外,他还以同样的研究方式,对麻黄、柴胡、大黄、附子诸方的配伍作用作了探讨。

潘老认为,张仲景著述《伤寒论》,本意不在于追究病原,而是着眼于疗病却疾,方药的运用最为重要。他主张围绕仲景应用药物的经验,组织力量,选择病例,进行系统验证,选出疗效较好的方药,进行有效成份分析,及药理、免疫、分子生物等方面的研究,从各个角度,探讨其内容实质,阐明其作用机理,使《伤寒论》的研究提高到一个新的水平。

3 传承仲景,临床运用多发挥

对于医论的发挥,潘老所著的《伤寒论新解》中多有体现。如对《伤寒论》“阳浮”和“阴弱”、“营弱”和“卫强”,以“阳”和“卫”代表机体的散温机能,“阴”和“营”代表机体的产温机能作了解释。他指出,太阳中风就是散温机能的亢进,产温机能不能相应地随着旺盛,使机体调节中枢的相对平衡失调,所以虽自汗出而不解。如此释义,突破了“注不破经,疏不破注”的窠臼,颇有新意。

又如对“结胸”证,潘老结合临床,引用西说,多有发挥。他说,据《伤寒论》“病发于阳,而反下之,热入因作结胸……所以成结胸者,以下之太早故也”条看,结胸是因早下而致,但原书对结胸的治疗,恰恰是采用大陷胸汤的峻下。这样,前后似有矛盾,难以理解。他援引西医理论作了分析:《伤寒论》对结胸的描述,先说“舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹鞭满而痛,不可近也”,又说“结胸无大热者,此水结在胸胁者也”,据此推测结胸的实质似指胸腔有大量渗出性或漏出性积液,病变的主要部位在胸腔。就胸腔积液而论,临床上以渗出性胸膜炎较为常见,其病开始阶段,往往先出现恶寒发热、胸胁疼痛、咳嗽等表证。《伤寒论》对有表证者,一般先解表,表解乃可攻里,所以文中“病发于阳”的“阳”字,可能是指结胸的开始阶段有恶寒、发热等表证而言,因此认为不宜过早攻下,过早攻下则损伤正气,于病不利。但是,渗出性胸膜炎由于炎症的进展,恶寒、脉浮之类表证可以自罢,表证去并非病已愈,相反,胸膜积液增多,则肺部压迫症状如胸闷、胸痛、气急或咳嗽等势必加重。由于古人无X线检查,又无穿刺抽液,而能认识“此为水结在胸胁者也”,采用具有泻下作用的大陷胸汤(丸),诱导积液排泄,借以减轻胸部之压迫,殊属可贵。由此认定结胸先谓不宜下之过早,后仍以攻下取效,实非因攻下过早而成结胸,也不是结胸不宜攻,而是因病变的发生和发展阶段有表里之不同,故治法也当有先表后攻之分寸。此类基于临床、引用西说、析义明理的精要诠解,对于当今临床有着重要的指导作用,值得我们进一步学习。

对于《伤寒论》方剂,潘老颇为赏识,且能运用自如。早在1937年春,他在上海任教期间,曾治2例同因入浴而发生的腹痛,一例系气机阻滞,兼有宿食之实证,方用大柴胡汤加减,一剂即便解痛减;一例系劳顿过度,寒气入中,亡阳欲脱之虚证,投四逆汤加味,一服后汗敛肢温,腹痛若失。两例同为腹痛,都发生在入浴之时,他从识证中辨其虚实,采用作用截然不同的仲景医方,而收桴鼓之效。

在论述仲景桂枝类方中“属于定悸平冲作用类方剂”时,潘老举例说明了茯苓桂枝甘草大枣汤的临床应用。周某,48岁,农村干部。于秋季时,突发头目眩晕,心悸,失眠,腹中自觉冲气,时发时平,发时面部烘热,身振振摇,欲擗地状。经CT及脑电图等检查,均无异常。西医诊断为神经官能症,医治未效。适冬初,前来门诊,血压130/85mmHg,舌苔薄腻,脉象细缓。辨证属劳神过度,髓海空虚,心气损伤。投以茯苓桂枝甘草大枣汤加龙骨、牡蛎、太子参等,服20余剂,诸症消失。用实际病例证明了仲景方用之对证,能获良效。

他撰写的“《伤寒论》太阴病证治在胃肠道疾病临床中的应用”一文,在对仲景相关医论的整理基础上,介绍了对仲景方的临床应用,涉及方剂有理中汤、旋覆代赭汤、半夏泻心汤和大建中汤。其中“理中汤的应用”载,郑某,面色淡灰不泽,形瘦神疲,纳差,噫气肠鸣,稍进油腻大便即溏泻,腹满痛,舌苔根部黄腻、前半薄、中有剥痕,脉细弱。纤维胃镜及病理组织检查提示为慢性浅表性胃炎,西医诊断为慢性胃炎伴过敏性结肠炎。拟旋覆代赭汤10余剂,噫气轻,腹满、肠鸣、便溏未减,改用理中汤加味,服用80余剂,纳增,腹满便溏明显减轻,面色转润,继以香砂六君汤加味,调理2月而安。

《伤寒论》方剂113方,被称为经方。而后世温热学派根据温热病的特点,所创立的许多方剂,人称时方。由于伤寒与温病性质各异,用药上有偏温偏凉之殊,从而有了经方派与时方派之分。潘老强调,不应拘泥于经方、时方之说,主张熔经方时方为一炉,对证处方,灵活化裁。如其治一湿温患者,时值霉雨季节,前医过用寒凉,身热不解,出现了神识不清、不语、不欲食,安宫、至宝已经遍服,未见奏效,面色黯晦,口唇色淡,身热不扬,体温38.8℃,神识朦胧,苔淡黄而腻、舌尖边微红,脉象弦缓。潘老辨证为湿邪阻遏,蒙闭清窍,拟方桂枝汤合二陈汤化裁,药用桂枝、炒白芍、竹沥半夏、石菖蒲、郁金、茯苓、陈皮、赤小豆、藿香、银花、炙甘草以通阳宣闭,芳香化湿。2剂后体温降至38℃,稍能认人,能简单对答,苔转薄,脉弦缓,再以原方去赤小豆,加大豆黄卷、焦山栀。3剂后体温降为37.3℃,有夜寐不安,躁烦心慌,悲伤欲哭表现,苔薄净,脉弦数,辨证为湿热久稽,心气损伤,神伤不宁,改用百合地黄汤合栀子豉汤,加淮小麦、太子参、茯神出入,调理半月而愈。

潘老常说,中医诊治,通过四诊的方法,识证辨性是提高疗效之关键。他的基于“识证辨性”地对《伤寒论》六经辨治精髓的透彻领悟,对仲景论治经验的倾心传承,充分反映了他在《伤寒论》研究领域的重大建树,确立了名蜚医林的显赫地位。

收稿日期 2009-08-25