风湿性瓣膜病伴房颤及心房附壁血栓抗凝治疗40例临床分析

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【摘要】 目的 观察风湿性心脏病伴房颤及心房附壁血栓形成的患者抗凝治疗的临床疗效及安全性。方法 临床确诊为风湿性心脏瓣膜病伴房颤，心脏彩色超声证实有心房附壁血栓形成的患者，给予华法林加低分子肝素抗凝治疗，根据国际标准化比值（INR）调整药物剂量，观察患者血栓消失程度、心功能改善状况及治疗安全性。结果 患者经抗凝药物治疗14～21 d，心房附壁血栓消失，心功能均有所改善，部分患者出现牙龈出血、月经量增加等不良反应，无严重不良反应发生。结论 风湿性心脏病伴房颤及心房附壁血栓形成的患者应定期检查心脏超声以发现附壁血栓，给予积极抗凝药物治疗，对预防血栓脱落造成体循环血管栓塞是安全有效的。

【关键词】 风湿性心脏瓣膜病； 血栓； 房颤； 华法林

我国目前现有风湿性心脏病患者预计最少250万以上［1］，其中大部分合并心房纤颤，部分合并心房附壁血栓形成，同时每年有数十万患者（包括瓣膜置换术后）需要进行抗凝治疗，预防血栓栓塞发生。尤其是二尖瓣狭窄合并左心房纤颤时，患者左心房和（或）左心耳处有附壁血栓形成，一旦脱落可引起体循环栓塞，导致严重并发症发生［2］。美国胸科医师协会及抗血栓治疗委员会建议风心瓣膜病合并房颤患者长期口服抗凝药物治疗［3］。因此，及时发现形成的血栓，并给予积极抗凝治疗，对于避免发生严重体循环血栓栓塞是非常重要的。笔者所在医院2000年1月～2007年6月收治40例风心瓣膜病伴房颤及心房附壁血栓形成患者，并进行抗凝治疗，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择入院治疗明确诊断为风湿性心脏病的患者40例，其中男18例，女22例；年龄43～46岁，平均（53±4）岁。40例患者入院时心电图均显示心房纤颤，心脏彩超均发现以二尖瓣狭窄伴关闭不全病变为主，8例合并主动脉瓣狭窄伴关闭不全，24例合并三尖瓣关闭不全。除瓣膜病变外，均发现左心房和（或）左心耳处见附壁血栓0.6 cm×0.8 cm～1.5 cm×1.8 cm。全部患者入院时均合并不同程度的心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅲ级）。所有患者入院前均无服用抗凝药物史，无体循环栓塞病史。

1.2 治疗方法 所有患者经确诊后给予同样强心、利尿药物治疗措施以改善心功能，经检查无抗凝治疗禁忌证后给予华法林第1天5 mg口服，自第2天改为2.5 mg/d，qd；低分子肝素钠5000 U皮下注射，q12h。抗凝治疗疗程共计14～21 d。于抗凝治疗后第4 d开始查血常规（包括血小板计数、红细胞压积）、肝功能、纤维蛋白原和凝血酶原时间（PT），1次/d，连续5 d，根据国际标准化比值（INR）调整药物剂量。当INR达到2.5～3.0后作为维持量至疗程结束，分别于治疗前后行心脏彩超观察心房附壁血栓溶解情况，同时测定左心室射血分数（EF值）。

1.3 疗效判断 比较所有患者抗凝治疗前后血栓消失程度、心功能改善状况及不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 所有数据以均数±标准差（x±s）表示，通过配对t检验对入院前后的观察结果进行统计分析。

2 结果

2.1 疗效 治疗前40例左心室射血分数患者平均EF值为（49.6±7.4），治疗后为（67.2±4.3），配对t检验t=-2.49，P

2.2 不良反应 40例患者中3例出现牙龈出血，发生率为7.5%，10例女性患者出现月经量增多，发生率为25%，占女性患者的45%，所有患者均出现低分子肝素注射部位不同程度的皮下瘀斑，疗程结束后自行消失，未见消化道出血、泌尿系出血等严重不良反应。

3 讨论

风湿性心脏瓣膜病是临床上常见疾病，最常累及的瓣膜为二尖瓣，最常见的并发症为心房纤颤。房颤及心房附壁血栓脱落导致的体循环栓塞是其常见并发症之一，可引起脑、肠系膜上动脉、肾动脉、四肢动脉等部位栓塞，引起严重后果，其检测方法众多，最便捷开展的当属经胸心脏彩超和经食道心脏彩超［4］。

左心房附壁血栓形成与二尖瓣狭窄程度、左心房扩大程度及房颤发生时间密切相关［5］。对伴有慢性房颤的患者，为预防左心房血栓形成，宜长期给予抗血小板聚集药物。本组患者病程中均未行预防性抗血栓形成治疗，入院时都有不同大小的附壁血栓形成。入院后经检查都符合以下条件：（1）近期无活动性出血、无手术外伤史；（2）无出血性疾病及自发性出血倾向；（3）无脑血管意外病史；（4）无肝肾功能障碍。予华法林加低分子肝素钠抗凝治疗，并根据国际标准化比值（INR）调整药物剂量［6］。当INR达到2.5～3.0后作为维持量至疗程结束。抗凝治疗效果良好，附壁血栓全部消失，随访6月未发现体循环血管栓塞症状。所有患者血常规、血小板计数、肝功能等多项指标均无显著性改变，除牙龈出血、月经量增加以及低分子肝素注射部位有不同程度的皮下瘀斑外，未见其他严重不良反应，提示华法林加低分子肝素钠抗凝治疗是安全有效的。由于笔者在临床上积累的类似病例较少，安全有效合理的规范化治疗方案的制定尚需通过观察大量病例才能实现。影响华法林抗凝效果的因素很多，常见影响因素有：（1）食用过多富含维生素K1的食物；（2）输新鲜血或血浆也可降低其抗凝效果；（3）某些药物如广谱抗生素、磺胺药长期使用抑制肠道内大肠杆菌生长，导致维生素K2合成不足；（4）肝功能不全时使合成凝血酶原障碍或胆汁分泌不足，胆道阻塞妨碍维生素K2吸收等，能相对增强华法林药效，造成出血。另外，华法林与血浆蛋白结合率极高（99%），与其他血浆蛋白结合率高的药物合用时，易出现竞争性抑制作用，使血浆中游离的华法林浓度增高，抗凝作用增强。在联合使用其他药物时，应注意其对抗凝效果的影响。及时检测PT，根据INR比值调整抗凝药物剂量在治疗过程中是非常重要的。同时还应注意肝功能情况，防止出血不良反应发生。

参 考 文 献

［1］ 饶栩栩,黄震东,岑润超,等.我国风湿性心脏病的流行现状［J］.中华心血管病杂志,1998,26(2):98-100.

［2］ Acarturk E, Usal A, Demir M, et al. Thromboembolism risk in patients with mitral stenosis［J］. Jpn Heart J,1997,38:669-751.

［3］ Braunwald E.心脏病学［M］.陈灏珠主译.北京:人民卫生出版社,2000:1662-1665.

［4］ Lip GYH, Hart RG, Conway DSG. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation［J］. BMJ,2002,325:1022-1025.

［5］ Maru M. Atrial fibrillation and embolic complications［J］. East Afr Med J,1997,74:3-51.

［6］ Copland M, Walker ID, Tait RC. Oral anticoagulation and hemorrhagic complication is an elderly population with atrial fibrillation［J］. Arch Intern Med,2001,161:2125.

（收稿日期：2011-11-09）