慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及手术体会

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【摘要】　目的：分析慢性硬膜下血肿钻孔引流的术后并发症，探讨术中及围手术期的注意事项，减少手术并发症。方法：回顾性分析62例经钻孔引流手术治疗的单侧慢性硬膜下血肿患者的临床资料，排除双侧慢性硬膜下血肿病例。结果：62例均明显好转或痊愈；其中17例（27.4%）术后早期出现少量颅内积气（

【关键词】　慢性硬膜下血肿；　钻孔引流术；　并发症

慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，多见于老年人。钻孔引流手术因操作简单，疗效可靠，是目前最主要的治疗手段。但其常见并发症有术中脑实质损伤、术后颅内积气、血肿复发、硬膜外血肿、脑脊液漏等。笔者自2005年1月-2011年12月经钻孔引流手术治疗单侧慢性硬膜下血肿患者62例，疗效较佳，并发症少，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组62例慢性硬膜下血肿患者中男41例，女21例；年龄42~83岁，平均62岁；有明确外伤史52例；病程22 d~15个月。术前均行头颅CT或MRI检查，颅内血肿量30~140 ml；右侧37例，左侧25例，血肿位于额颞顶部43例，颞顶8例，额顶7例，额颞顶枕4例。CT上血肿呈低密度影32例，等密度影13例，混杂密度影17例；中线结构均偏移2.0 cm者8例；积血量100 ml者9例。

1.2　手术方法　采用局麻或加基础麻醉，术中吸氧及心电监护，根据CT或MRI选择血肿最大层面处为钻颅点（多位于顶结节或附近），绕骨孔处设计弧形切口4 cm，切口与骨孔错开。患侧肩下及髋部垫枕，躯体向健侧倾斜45°，使颅骨钻孔处位于最高点，减少颈部扭曲。全层切开头皮及骨膜，剥离显露颅骨，乳突牵开器撑开，骨钻钻孔，骨板较厚者可适当咬除少许外板，方便置管冲洗。双极电灼硬脑膜后，先切开2 mm微孔，缓慢放出不凝血，喷射现象停止后“十”字切开硬膜，并电凝皱缩到骨孔边沿。继之用8~12号柔软导尿管放入血肿腔内，当导尿管到达血肿边沿时，能感觉到轻微的阻力，此时稍微退后一点，以免捅破血肿包膜，从各个方向进行生理盐水冲洗，水清后换方向，最后于血肿腔内前下方（额部）留置12号导尿管，引流管前端剪侧孔2~3个，自然放入血肿腔2~4 cm，从切口后方另戳孔引出固定。血肿腔内注水排气后，明胶海绵封闭骨孔，分层缝合头皮切口。引流管接无菌密闭引流袋。

1.3　术后处理　术后去枕平卧，头尽量偏患侧，也可取头低足高位。每天静脉补充生理盐水1500 ml以上，以促进脑组织膨胀，但需注意心功能情况，鼓励患者多饮水，不用脱水剂。术后第2天复查头颅CT，个别积血仍较多者，可予生理盐水5 ml+尿激酶2~4万U灌注协助治疗。待颅内中线移位恢复，血肿腔显示薄层低密度影，引流量不多，即可拔除引流管。一般术后2~5 d拔管。术后1~3个月复查头颅CT，了解有无血肿复发。

2　结果

62例术后均明显好转或痊愈。术后早期少量颅内积气（

3　讨论

3.1　慢性硬膜下血肿手术的有关认识　慢性硬膜下血肿系属外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，多因大脑皮质凸面汇入上矢状窦的桥静脉破裂出血而致。虽有自行吸收而愈或非手术治疗成功的例子，但疗程长，大部分不易成功。目前一般采用手术治疗。手术方式有两种，即开颅血肿包膜切除和钻孔冲洗引流术。前者一般用于包膜坚厚或已有钙化、少数分隔型慢性硬膜下血肿及钻孔引流失败的患者，临床上少采用。绝大部分患者经钻孔冲洗引流可治愈。部分作者采用额、顶部分别钻孔冲洗引流法，而目前多数认为，单孔或双孔冲洗引流疗效无明显差别。

3.2　钻孔引流手术并发症分析　慢性硬膜下血肿首选治疗方法是钻孔引流，疗效满意，但术后常见并发症有术后血肿复发、颅内积气、脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑脊液漏、癫痫等[1-4]。术后血肿复发率约3.7%~38%，常见复发原因有老年患者脑萎缩、术后脑膨起困难、血肿包膜较厚、血肿腔内有血凝块未能彻底清除、新鲜出血等[5]。术后颅内积气的发生率约为80％[6]，其原因是空气进入血肿腔，部分可产生张力性气颅，故手术中应尽量减少空气进入，术毕需注水排空颅内空气，围手术期需注意各个可能导致空气进入颅内的环节，并尽快使受压、萎缩的脑组织复张，以减少气颅。脑挫裂伤原因主要是术中置管盲目、手法错误、冲洗管偏硬导致脑实质损伤，或因生理盐水冲洗血肿腔时过快过猛引起损伤[7]。脑脊液漏多发生在术中有蛛网膜损伤，同时切口缝合不严密时，常见于引流管直接从切口内引出。

3.3　钻孔引流手术的注意事项及治疗体会　慢性硬膜下血肿钻孔引流术已经是较为成熟的术式，手术操作简单，但许多细节问题可能影响患者预后。临床实践中，作者的体会主要有：（1）钻孔的位置应考虑术后患者的，在血肿腔的后极钻孔有利于引流血肿；术中将颅骨钻孔处置于最高点，有利于手术结束时注水排气，减少术后气颅发生；患侧肩下及髋部垫枕，使躯体倾斜45°，可以减少颈部扭曲，增加患者舒适性。（2）钻颅时，钻头呈锥形旋转，可以扩大外板孔径，使骨缘呈斜面，置管时夹角减小，使引流管尽可能贴近硬膜插入，降低导管误入脑组织的风险，术后骨缘也不影响引流。（3）骨腊止血时注意避免引起硬脑膜剥离，硬膜外止血应确切。（4）作者早期“+”字切开硬脑膜时，切口多较小，仅约引流管管径大小，然后在暗红色硬膜下陈血涌出的瞬间迅速置入冲洗导管，认为可以减少气颅发生，但这种做法盲目性较大，容易出现导管误入脑实质或术区血管损伤，增加术后血肿复发风险，现多采用先“+”字小口切开硬膜，待喷血结束后，扩大硬膜切口，电凝皱缩硬膜缘达骨孔边缘，再从容置入冲洗管，行血肿腔内各个方向冲洗。这种做法，可以避免慢性硬膜下血肿释放过快产生不良反应，而且硬膜缘止血更确切，置管时更从容，置管角度更小，可以感知血肿腔内的分隔，生理盐水冲洗血肿腔时，因部分液体可经管周流出，可以减少血肿腔内冲洗压力，减少脑组织损伤，而且明显缩短冲洗用时。笔者认为，虽然硬膜切口较大，但骨孔位于最高位，手术结束时注水可以基本排空颅内积气。（5）冲洗液转清后，引流管头端置放于额部，有利于术后硬膜下气体排出；关颅前应用生理盐水填充残腔，将空气排出后，外接封闭引流袋。（6）采用弧形切口、切口与骨孔错开，引流管另孔引出固定，可以达到严密缝合切口，防止气颅形成进而影响脑组织复位，并可减少术后切口漏、切口感染和愈合不良的发生率。（7）若术后早期复查头颅CT发现个别残存较多血肿时，可予“尿激酶”冲洗血肿腔，将残留血肿、纤维蛋白分解产物及纤溶物质等彻底清除，能促进患者康复。（8）慢性硬膜下血肿好发于老年人，手术成功的关键是血肿清除后脑组织复位情况。但因老年人脑萎缩，加之血肿压迫时间较长，尽管钻孔引流排放出陈旧积血（水），脑组织仍常膨起困难，复位不良，或因空气置换了血肿，包膜不能塌闭，致血肿腔顽固性积液或积血。此时应适当延长放置引流管时间，一般2~3 d，长者可达一周，同时患者取头低足高位，头偏向患侧，术后尽量不用脱水剂，加强补液，多补充生理盐水，每日2000 ml以上，促使脑膨起，闭合血肿腔[8]。

总之，钻孔引流手术是慢性硬膜下血肿安全、有效的治疗方法。但需注意手术细节及围手术期处理，以减少并发症，提高疗效。

参考文献

[1]刘剑波，刘世玉，生勇.慢性硬膜下血肿术后复发相关因素分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（3）:260-261.

[2]何兵孝，程小玉，张毅飞，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009，8（4）:366-367.

[3]董传乙.慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术后并发症的成因和防治[J].中国医学创新，2011，8（7）:74-75.

[4]陈大刚，陈祥瑞，赵静.钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿92例疗效分析[J].中国医学创新，2011，8（18）:20-21.

[5]王忠诚，王忠诚.神经外科学[M]，武汉:湖北科学技术出版社，2005：442-444.

[6]李玉健，赵冬青，张建军.慢性硬膜下血肿术后颅内积气与手术方式相关性分析[J].医学信息，2011，24（6）:21-22.

[7]李勐，廖勇仕，王波，等.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿术后常见的并发症及其防治[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（5）:821-822.

[8]杨葆华.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿48例疗效分析[J].中国医药科学,2011,1（6）:113.

（收稿日期：2012-10-18）　（本文编辑：连胜利）