陈旧性会阴Ⅲ度裂伤防治体会

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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)06－0412－01

会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程，会阴皮肤、粘膜、会阴体裂伤，外括约肌完全或部分断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，由于破裂程度不同，症状亦有轻重，分娩后即时发现Ⅲ度裂伤而按解剖层次逐层缝合，并注意护理，因会血液循环丰富愈合良好。会阴裂伤缝合术是解决产程中会阴发生裂伤的补救措施[1]，分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳，或者产后会阴撕裂未及时缝合，即成为陈旧性（Ⅲ度）裂伤，产生一系列后遗症和并发症，甚至大便失禁。给患者的正常生活带来难言的痛苦，影响其生活质量甚至夫妻关系，手术治疗是陈旧性会阴Ⅲ度裂伤的唯一方法。现将我院2006年-2010年收治的18例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2006年-2010年共收治陈旧性会阴Ⅲ度裂伤18例，年龄20～55岁。

1.2 临床表现：18例均为家庭分娩，除3 例请接生员接生外，其余均是自娩。第1胎10 例，第2胎8 例，18例均为阴道后壁全部撕裂，5例伴有直肠前壁撕裂，裂口最长5 cm，最短2 cm。就诊时伴有不同的症状及体征，其中2例伴有阴道前后壁膨出及子宫脱垂，9例白带增多，4例宫颈糜烂，3例外阴裂伤处有赘生物。18例中有6例伴有不同程度的不能控制稀便。

1.3 手术方式：在18 例患者中，根据不同临床症状及体征，选择不同的手术方式，2例行阴式子宫全切术+阴道前后壁修补术+会阴Ⅲ度裂伤修补术，3 例行外阴赘生物切除+会阴Ⅲ度裂伤修补术，13 例行会阴Ⅲ度裂伤修补术，均选择连续硬膜外麻醉。

1.4 术前准备：术前准备充分，有咳嗽及贫血的患者应先止咳纠正贫血。手术时间选择在月经后。 术前3日少渣饮食，积极治疗各种阴道炎，0.5%碘伏外阴阴道擦洗每日两次，1∶5 000高锰酸钾坐浴每日2次，常规心、肝、肾检查正常，手术前夜及当天作清洁灌肠。

1.5 手术方法：患者选择连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，严格消毒外阴、阴道及，充分暴露直肠黏膜会阴及周围区域，手术（陈旧性会阴Ⅲ度裂伤修补术）步骤如下：（1）认真检查裂伤情况及解剖关系。用两把鼠齿钳暴露裂伤边缘，沿裂伤边缘锐性结合钝性分离切开阴道黏膜，见阴道壁与直肠的分界，分离阴道壁与直肠黏膜，并向两侧分离阴道壁至裂口边缘2～3 cm，暴露直肠及扩约肌的两侧断端处，剪去直肠裂缘瘢痕组织。有赘生物者切除干净后，用2～0乔微线自上而下将左右两侧已剥离的直肠旁组织和直肠柱间断缝合在一起，并同时间断缝合中上断阴道壁，以免缝合阴道上段时困难，每次缝合后均需检查阴道宽度能容二指以上。应特别注意避免缝合线穿透直肠壁预防直肠阴道瘘。（2） 以两把鼠齿钳分别在左右括约肌断裂处钳夹括约肌断端，并向中间牵引，合并呈环形，确认括约肌的方法是：合拢夹持断端的AIlis钳后，手指进入触及明显环形索状组织或感到紧缩感，观察周围皮肤皱襞呈放射状，证实无误后，用7号丝线对两侧括约肌断端 作“8”字缝合2针，皮肤皱壁紧缩呈轮状，间断缝合肛提肌2针，缝合时检查阴道宽度。（3）剪去多余的阴道黏膜，2～0乔微线连续缝合阴道黏膜，会阴皮下组织，反转皮内缝合会阴皮肤，形成新的会阴体。查无出血，手术完毕。

1.6 术后处理：阴道内放置红汞沙布，24 h后取出，留置尿管24 h，鼓励2-4小时排一次小便，术后无渣饮食5 d，每日用0.5%碘伏液擦洗外阴两次保持清洁，为防止缝合术后切口感染，可给予抗生素治疗5 d以确保伤口的愈合。术后加强会阴锻炼很重要，主要是缩肛运动。绝经期患者可给少剂量雌激素有利于术口的愈合。有赘生物者切出物送病检。如阴道分泌物多，有臭味，表示阴道伤口有感染，可用热0.4‰高锰酸钾冲洗阴道。一般术后7天即可行高锰酸钾热坐浴，以利伤口愈合。

2 结 果

18例患者术后伤口均无感染，伤口愈合好，2 例术后48 h排便，其余患者均在术后3～5 d排便，术后随访3～18个月，患者能控制大便排放，经临床观察，均已达到预期效果。

3 讨 论

引起会阴裂伤的高危因素有：会阴组织弹性差，急产，产力过强，会阴扩张不充分，宫颈未开全就屏气用力，巨大儿，阴道助产不当等。本文中18例陈旧性会阴Ⅲ度裂伤造成原因全部由于分娩损伤引起，是贫困山区交通不畅，孕妇医学保健知识缺乏，认为分娩是正常的生理过程，经济困难等原因导致孕妇未能到医院检查、咨询并住院分娩。当出现上述因素时，造成了会阴Ⅲ度撕裂伤后未予缝合。受经济及交通条件的制约，未予重视，加上又羞于启齿，未及时就医，产后不能控制稀便。撕裂的会阴组织长期与内裤摩擦形成赘生物，给患者造成严重的精神负担，甚至影响生活质量及夫妻关系陈旧性会阴Ⅲ度裂伤修补术中成功的关键主要是术前准备充分，术中仔细辨清解剖关系，充分露出直肠、肛提肌及括约肌的两侧断端，在缝合直肠前壁中不穿透直肠黏膜，术后预防感染及加强术后护理。围手术期的处理对手术的成功特别重要，既要防止术后3天内解大便，又要防止短期内解出干结粗大的大便。会阴清洁护理必须严格，术后必须认真指导性生活和避孕。 术后禁灌肠。术后5日如仍无大便，可给与轻泻剂，口服石蜡油30ml。

4 预防

预防的主要措施在于加强妇幼保健三级网的基层网的建设和培训，加强产前宣传工作，加强围产保健，孕期定期检查，严格降消项目收费制度，要求住院分娩，严密观察产程进展，如胎儿过大或先露部异常，或过期妊娠、胎头不易变形、产道异常等可选择剖宫手术[2]。正确处理产程，指导孕产妇在分娩时正确运用腹压，遇到会阴体过长、过紧、过厚、过于坚实而缺乏弹性，会阴体有明显水肿或初产妇作阴道手术切口时作较大的会阴侧切，一但发生会阴的撕裂伤要及时按解剖层次缝合，并预防感染。未能及时到医疗保健机构住院分娩的产妇在产后最短时间内（不超过24小时）到就进的医疗保健机构检查，如有会阴裂伤及时按解剖层次缝合，并预防感染，避免陈旧性会阴裂伤的发生。

参考文献

[1］ 董金林.会阴Ⅲ度裂伤50例分析[J］.实用妇产科杂志，1996，12(3)：154

[2］ 漆洪渡，蔡汉忠.会阴切开缝合术术式选择、缝合技巧及注意事项[J］.实用妇产科杂志，1999，15(1)：6.

作者单位：556200 贵州省施秉县计划生育妇幼保健服务中心