产后出血147例的救治与临床分析

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[摘要]目的：探讨产后大出血的治疗及产后大出血需手术的主要原因分析。方法：对147例产后大出血的病人进行回顾性分析，总结治疗方法及疗效；并对21例行手术止血的病人进行原因分析。结果：126（85.71%）例患者经保守治疗获得满意的止血效果，但是有21（14.29%）例因保守治疗无效或效果欠佳最终进行了手术止血治疗，其中因胎盘因素造成大出血的占15例，因子宫因素及产妇因素造成大出血的各3例。结论：产后大出血绝大多数可经保守治疗获得满意疗效，有少部分需手术治疗，这部分病人主要是因胎盘因素导致大出血，其次是产妇因素。

[关键词]产后出血；胎盘；子宫；保守治疗；手术治疗

[中图分类号]R714 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）09（a）-035-02

The clinical analysis of 147 cases of Postpartum Hemorrhage

XIANG Nu-tao1,ZHAO Hong-li1,CHEN Li-ying1,GUO Li-na1,KAN Qi-wei2

（1.The Second People Hospital of Meishan,Meishan 620010,China;2.West China Medical School Sichuan University,Chengdou 610041,China）

[Abstract]Objective: To investigate the treatment of postpartum hemorrhage and causes that led to surgical treatment.Methods:147 patients who underwent postpartumhemorrhage were retrospectively studied the treatment methods，the curative effect and the predominant factors that resulted in surgical treatment in 21 patients.Results:There were 126(85.71%)patients with conservative treatment received satisfactory effect,and 21(14.29%)patients who were ineffective to conservative treatment had to accept surgical treatment.The cases of postpartum hemorrhage because of placenta factor,vomb factor and Parturient factor were 15,3 and 3 respectively.Conclusion:Conservative treatment methods are effective to overwhelming majority of patients with postpartum hemorrhage,only a minority of them need surgical treatment,whose hemorrhage hemorrhage mainly result from placenta factor,followed by Parturient factor.

[Key words]Postpartum hemorrhage；Placenta；Vomb；Conservative treatment；Surgical treatment

产后出血是指从接生到胎儿娩出2 h内出血达到或超过400 ml，或至胎儿娩出24 h内出血量达到或超过500 ml[1]，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因之首。本文对我院1997年3月~2007年3月收治的147例产后出血病例进行了回顾性分析，现报道如下：

１ 资料与方法

1.1 一般资料

本组147例，125例在我院发病，22例为发病后由外院转入我院。年龄为19~38岁，平均32岁。孕周35~41周，平均39.1周。宫缩乏力56例，子宫肌瘤2例，子宫平滑肌瘤1例；胎盘粘连15例，胎盘前置16例，胎盘早剥28例，胎盘滞留或部分残留10例；妊娠高血压综合征5例，妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)4例，软产道损伤7例，多次剖宫产2例，凝血功能障碍1例。其中发生DIC 5例，急性肾功能衰竭4例，失血性休克12例。

1.2 治疗方法

1.2.1 单纯出血的治疗对126例出血量较少的患者采取传统的止血方法，如催产素、麦角新碱、氨甲环酸、米索前列醇等，并做子宫按摩、宫腔纱条填塞等，同时补充血容量（补液或输血）。

1.2.2 并发DIC的治疗在ICU中进行连续的生命体征监测，监测尿量、尿比重、CVP、Hb、Hct等指标的变化，记录出入量，包括胃液引流量（可能发生应激性溃疡）、阴道出血量；补充血容量、抗休克、输新鲜血浆、血小板及补充凝血因子，2例行了血浆置换。

1.2.3 并发急性肾衰的治疗在ICU中进行常规生命体征监测、生化及血气检测，调节电解质及酸碱平衡，抗休克并预防感染的同时利尿，早期血液透析、连续性肾脏替代治疗(CRRT)。

1.2.4 血管介入治疗对14例患者采取了介入治疗，采取的手术方案是经皮双侧髂内动脉栓塞术（ⅡAE），结合病人病情及目前我院介入技术水平，故未采用经皮双侧子宫动脉栓塞术（UAE）。

1.2.5 开腹手术治疗对3例患者行子宫动脉结扎术，2例行髂内动脉结扎术，2例行子宫全切术。

1.3 统计分析方法

147例患者中有26例因保守治疗效果欠佳而行了手术治疗，将所有患者分成保守治疗组与手术治疗组，进一步分析不同原因导致产后大出血的病例组中，因保守治疗效果欠佳而需手术止血的概率，并比较不同组间概率的大小。计数资料用χ2检验，P

２ 结果

2.1 治疗效果

传统止血方法对绝大多数产后大出血患者取得了良好的效果，126(85.71%)例患者经治疗出血很快停止，顺利出院。21(14.29%)例传统止血治疗效果欠佳的患者进行了及时的手术止血治疗，行介入治疗的病例均栓塞成功,手术和介入疗效均确切。14例介入治疗患者中有2例发生术后卵巢功能下降。其中并发DIC、急性肾功能衰竭、失血性休克的患者最终也顺利恢复出院。全组无死亡病例。

2.2 手术止血相关因素分析

经统计分析发现，在各因素中手术止血病例所占比例由大到小为胎盘因素、产妇因素、子宫因素（本组病例暂未发现有胎儿因素），其各自概率经比较差异有显著性（P

子宫因素、胎盘因素、产妇因素中手术止血病例概率差异显著（χ2=7.24，P

３ 讨论

产后出血是分娩期的严重并发症，其来势凶猛，患者短时间内血压下降甚至休克，如未能及时治疗纠正，往往导致DIC、ARF，甚至死亡等凶险后果。因此，应早期判断是否有活动性出血及可能的出血原因，及时控制出血，并不失时机地正确进行液体复苏，纠正休克，这是产后出血治疗的中心环节，也是预防和终止DIC、ARF等并发症的关键。随着医疗技术水平的提高，各种新技术在临床工作中的应用和推广，产后出血率及产后出血死亡率、子宫切除率显著降低了，但是,在目前的临床工作中产后出血仍时常可见，而且它是中国目前孕产妇死亡的首要原因。值得关注的是，如果经过积极的治疗，其中90%的产妇可以避免死亡[2]。所以，预防和治疗产后出血是一项极其重要的工作。

很多报道认为，产后出血的主要原因为子宫收缩乏力[3]，本组中子宫收缩乏力占38.10%。药物治疗中缩宫药物除催产素、麦角新碱外，还有近来使用较广泛的米索前列醇，其对产后出血疗效显著。被使用的止血药同时还有其他的，如氨甲环酸、卡妊栓等，均有较显著的疗效。可是有部分产后出血患者经保守治疗效果欠佳，且这部分患者病情有进一步加重并出现DIC、ARF等严重并发症的危险，所以对于这部分患者应该果断地采取手术治疗，阻止病情进一步发展。传统的手术治疗有子宫动脉结扎、髂内动脉结扎及子宫切除术，这些术式有其相应的不足之处，如偶有髂内动脉结扎失败、术后出血、需要全身麻醉、损伤输尿管、阻断动脉后造成所供血的组织器官缺血从而影响其功能等，特别是子宫切除导致患者丧失生育能力。随着医学的发展，在一些有条件的医疗机构血管栓塞技术得以应用和逐渐推广，且临床工作中它被证实能快速、有效地治疗严重的产后出血。目前报道认为，几乎所有保守治疗无效的患者均可行血管介入治疗，无绝对禁忌[4]。在本组资料中,我们对14例介入治疗患者进行了随访，2例发生产后卵巢功能下降，其余患者出血无复发，暂未发现其他并发症发生，说明介入治疗是安全有效的，但也有一定的并发症。

对于产后出血首先应该做好产前预防工作，特别是对于那些有高危因素的患者，如前置胎盘、胎盘早剥，曾经有产后出血史、妊娠高血压综合征和产前检查已经发现凝血功能异常等。可以在产前适当用药，产程中适时静脉使用葡萄糖酸钙，预防性使用米索前列醇，产前产后补充维生素K等，都可以在一定程度上起到预防产后出血的作用。

因为产前预防工作的重要性，所以我们进一步分析了引起产后出血保守治疗无效终需手术治疗的主要因素。在对21例手术治疗（包括介入治疗）患者的分析中发现，他们多分布在胎盘因素和产妇因素所引起的产后出血组中（21.74%、15.79%），其在该两组中的出现率明显高于子宫因素组（P

综上可知，产后出血多可经保守治疗获得满意的止血效果，只有少部分出血较重的患者需手术止血。这部分患者多是因为胎盘因素和孕妇因素引起的出血，对这部分患者我们应该特别重视，尽最大努力控制出血，在不延误治疗和具备了充分准备的情况下尽量避免或减少采用手术止血，使患者获得最佳恢复，尽量避免相应并发症发生。

[参考资料]

[1]杨梦庚.子宫收缩乏力性产后出血的防治[J].中国实用妇科与产科杂志,1993,9(4):197.

[2]吴连方.产科出血病因的变化趋势及防治[J].中华妇科杂志，2005，40（11）：791-792.

[3]曹媛媛，邓义军，胡群燕.产后出血156例临床分析[J].岭南急诊医学杂志，2006，11（6）：444-445.

[4]赵学英，曹野.产后大出血伴休克介入治疗6例报道[J].实用妇产科杂志，2004，20（4）：242-243.

（收稿日期：2007-06-28）

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