轻度认知障碍研究进展
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中图分类号；R749.16 文献标识码：A 文章编号：1672－1349(2007)09－0848－02
在有关老化和痴呆的研究过程中，认知障碍的最早期阶段的特征一直是人们关注的焦点。介于正常老化和非常轻微的痴呆之间的认知领域正在成为痴呆早期诊断研究中最为活跃的部分，出现在这个过渡阶段的认知障碍被称为轻度认知障碍(mildcogmtive impmment，MCI)。近几年来，随着阿尔兹海默病(AlzhemLer’s dmease，AD)治疗领域的研究进展，在痴呆的临床前阶段干预疾病的发生和进展的设想很有希望成为一种现实，因此，对MCI的认知和其他特征进行研究正在成为热点。
1 MCI的概念、诊断标准和分型研究
1．1 MCI的概念和诊断标准，由于MCI所代表的认知障碍群体在痴呆的早期诊断和药物干预研究中具有潜在的应用前景。因此，有必要对MCI进行统一的定义，制定公认的诊断标准。1999年6月，来自世界各地的老化和MCI研究者在芝加哥对“MCI的现代概念”进行了讨论，达成了一些共识，认为MCI是介于正常老化和痴呆之间的一种临床状态，处于这种状态的个体存在超过其年龄所允许范围的记忆障碍，但仍能维持功能完好，达不到痴呆的诊断标准。2001年美国神经学会质量标准分会正式承认了Petersen等提出的一套操作性较强的MCI诊断标准，主诉记忆障碍，可被知情者证实；有记忆损害的客观证据；总体认知分级量表轻度异常，如总体衰退量表(global detenoration scale，GDS)2级～3级或临床痴呆评定量表(chnical dementia rating，CDR)0.5分；一般认知功能正常；日常生活能力保持正常；不够痴呆诊断标准并除外任何可以导致脑功能紊乱的躯体和精神疾患。上述MCI诊断标准以单纯记忆损害为主，因此Petersen等建议将这种类型的MCI称为遗忘型MCI。2003年MCI国际工作组提出了一个诊断程序。此后Pormt等也提出了MCI的诊断标准，这个标准强调临床评估的重要性，同时结合神经心理学评估和家庭访问以便发现MCI的最早期阶段，但最重要的还是辨别认知功能的下降。因此诊断主要基于临床印象而不集中在记忆领域。
1．2 MCl的异质性和分型Nordlund等研究认为MCI是一种异质状态。其对112例连续MCI病人和35例对照者纳入研究，试验结果表明，MCI具有异质性以及所有5个认知领域具有显著障碍。当进行综合的神经心理学系列检查时，极少有受试者表现为独立的记忆障碍。Petersen等认为MCI有3种类型：遗忘型MCI，以记忆损害为主，其他认知领域相对保持完整，这种类型的MCI主要进展为AD；单个非记忆认知区域损害，如单纯语言障碍或单纯注意力、动作或执行功能障碍，前者可以进展成原发性进行性失语，后者可以进展成额颞痴呆；多个认知区域的轻度损害，但其严重程度达不到痴呆标准，这种类型的MCI可能进展成AD也可能进展成血管性或其他痴呆和其他非痴呆疾病。
2 MCI流行病学研究
MCI的流行病学研究可确定发病率、人口学分布及转化特征，以利观察其临床表现及干预效果，同时预期发病总量及其对治疗、护理、劳动力市场的社会影响。不同研究给出的MCI发病率以及转化率差异很大，表明方法学变量诸如研究设计、样本特征、评定和诊断方法都对研究结论有显著影响。目前国际上还没有统一的MCI诊断标准。不同的诊断工具以及标准势必导致检出率、疗效评估的差异。Hanninen等用不同的测验组合诊断MCI，得到的发病率不同。Petersen等提出的MCI诊断标准不包括那些由于健康问题导致认知功能损伤的病人。但是，调查表明身体健康和MCI诊断有显著的相关，因此用Pe-tersen的标准进行流行病学调查会低估MCI发病率。由于MCI缺乏统一的诊断标准，其痴呆的转换率差别很大，Petersen等报道的转换率平均每年约为16％。
3 MCI神经心理评估及生物学指标研究
3．1 神经心理评估，MCI病人尤其是遗忘型(AD型)出现情节记忆障碍强烈预示将向痴呆转化。而其他认知功能如命名、定向、语言流利性、精神控制、执行功能、空间视觉能力和整体认知等减退经常联合出现，也可能是预示继发痴呆的重要信号。MCI病人经常出现神经心理综合征，如抑郁、冷漠、易怒。而且，伴抑郁的MCI病人被发现有进展至痴呆的高度危险，其转化率与遗忘型MCI持平。这些发现强烈支持另一报道，即伴抑郁的认知障碍可能是痴呆的预兆，抑郁综合征可能是神经变性疾病的第一信号，尤其是在受教育程度较高的有高于平均水平的认知储备的老人中。目前，客观敏感的神经心理评估也许是确定认知水平改变的最适宜的方法。在解释结果时必须考虑到执行效果、随机变异、检测方法暂时的稳定性及真正能反映差异的变化量等因素，这些都要求纵向的标准数据。
3．2 脑脊液淀粉样蛋白和脑脊液tau蛋白AD的病理特征老年斑为神经元炎症后的球形缠结。老年斑的中心是β淀粉样蛋白(β－amylold，Aβ)。对MCI的研究表明，MCI病人脑脊液(CSF)中Aβ42水平有显著性降低，诊断的特异度和敏感度与AD病人相似。一项前瞻性随访研究结果，9.0％的CSF－Aβ42降低的MCI病人在随访期发展为痴呆，而正常对照老人(NC)组只有10％发展为痴呆。AD病人CSF中Aβ42水平比NC低40％－50％，而ANO的浓度无明显变化。Assmi等测量不同性别的MCI病人的CSF－Aβ42并与对照组比较，结果女性的CSF－Aβ42显著高于男性和对照组，这或许是流行病学研究发现的女性AD发病率高的生物学解释。有多项研究显示MCI病人的T－tau或p－tau水平都比正常对照老人高，类似的研究重复了上述结果。近年观察到MCI的CSF P－tau231升高更明显，对预测MCI发展为AD可能更有价值，预测MCI发展为AD的准确性和特异性更高。有研究发现，P－tau 231的CSF水平与MRI测量的CSF体积显著相关，用这两个指标鉴别MCI和正常对照人的准确性明显提高。用MRI三维测量脑室CSF体积，然后再用测量结果矫IECSF中蛋白质的稀释程度，结果显示p－tau 231的水平随时间增高，具有早期诊断价值。
4 MCI神经影像学改变研究
显像技术，包括发射断层和磁共振影像学，正逐渐被使用来分类和评价MCI的预后。Lopez等指出MCI亚型的分类有利于提高继发痴呆危险度和痴呆类型的预测，这种亚型分类方法与认知功能有关，因此可以推测病症的病原学和可能的临床过程。MCI诊断研究主要有两个方面：横向研究(寻找最能辨别正常认知和MCI人群的特征)和纵向研究(寻找转变为痴呆的MCI最佳预测特征)。
4．1 遗忘型MCI病人SPECT的功效Hirao等，利用SPECT调查76个健忘型MCI病人的最初局部脑血流量(rCBF)，在3年的追踪观察中，52个受试者转变为AD，24个受试者没有转变；研究者寻找与转变为AD有关的功能性因素，然后评估了最初rCBF SPECT的预测值。与对照组相比，转变为AD的病人在两侧海马回、楔前叶、扣带回后部皮质、两侧顶叶联合区、右侧颞中回血流量降低。没有转变者与对照组相比，在扣带回后部皮质、右侧尾状核也有明显的rCBF降低。与没有转变者相比，转变者在两侧颞顶部和楔前叶有rCBF降低。Lo-gistic回归模型显示在顶下小叶、角回和楔前叶的rCBF降低有高预测值和识别能力。研究者推断在MCI人群中，最初rCBFSPECT研究在不久的将来可能对预测MCI转变为AD有用。
4．2 基于MRI的形态测定法和功能MRI评估Bell－McGm－ty等比较了被诊断为MCI的病人和老年对照组，进行了MCI亚型的MRI研究，基于其研究数据，研究者推断在两种类型的MCI病人中有不同的脑结构异常。并指出MCI可能表现更多的异质组，可能有两个不同的发展为痴呆的病因过程。观察到的结构异常要先于AID的发展。
功能MRI(fMRI)已经被应用于评估MCI。神经变性疾病影响正常激活模式，它在许多方面可以被fMRI评估。Becker等使用fMRI研究在早期MCI的学习改变时，海马和内嗅区的激活。研究者观察到与对照组相比，在MCI有明显增加的海马激活，在这些组中，海马和内嗅区容积没有区别。相反，与对照组相比，AD组有海马和内嗅区活动减退和萎缩。MCI和对照组受试者有相似的fMRI认知记忆任务，而AD显示了更弱的性能。研究者推测在AD前驱过程，有一个早期的颞中叶增加的激活状态，而随着疾病进展的随后又减少。
5 MCI研究面临的问题及展望
虽然研究明确了MCI的异质性，但是在概念、标准、研究方法上不统一，有关MCI的研究缺乏可比性、研究价值较低，是目前MCI研究面临的重要问题，将MCI的定义、特征和研究方法统一已成为有关MCI研究领域中日益增长的要求。同时应建立适合中国人的MCI诊断方案、诊断标准。研究MCI的意义在于它可能是临床痴呆发病的早期信号，研究和识别MCI，将有助于发现具有最佳干预时机的个体，为临床痴呆的防治提供一个最佳防治时间窗，为进一步的预防性药物干预研究奠定基础。
王雅洁