心脏瓣膜置换术后急性肾功能不全患者12例的CRRT应用及护理
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.310
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.310
2004年1月～2010年12月采用CRRT方法，治疗心脏瓣膜置换术后急性肾功能衰竭患者12例，取得了较为满意的治疗效果。现报告如下。
2004年1月～2010年12月采用crrt方法，治疗心脏瓣膜置换术后急性肾功能衰竭患者12例，取得了较为满意的治疗效果。现报告如下。
资料与方法
资料与方法
一般资料：心脏瓣膜置换术后发生急性肾衰竭患者12例，男7例，女5例，年龄55～76岁。风湿性心瓣膜病行单纯二尖瓣置换术1例，单纯主动脉瓣置换术1例，二尖瓣合并主动脉瓣置换10例。术前肾功能均正常尿素(BUN)＜2.1mmol/L，血肌酐(Scr)＜142mmol/L，体外循环时间120～240分钟。
一般资料：心脏瓣膜置换术后发生急性肾衰竭患者12例，男7例，女5例，年龄55～76岁。风湿性心瓣膜病行单纯二尖瓣置换术1例，单纯主动脉瓣置换术1例，二尖瓣合并主动脉瓣置换10例。术前肾功能均正常尿素(BUN)＜2.1mmol/L，血肌酐(Scr)＜142mmol/L，体外循环时间120～240分钟。
方法：采用日本旭化成IQ21型CRRT机型，配制置换液参考总院配方，预充液为0.9%氯化钠注射液2L加肝素500U或根据患者病情(一般为术后胸引量多的患者)调整为血浆200ml，这样既可防止加入肝素后加重出血，也可补充胶体。前稀释法，根据患者循环情况决定血流速度，一般维持在150～250ml/小时，置换量1.5～2.5L/小时，透析前4小时内先不超滤，等待患者循环平稳后再开始超滤，具体超滤速度跟据患者水肿情况、每小时出入量心功能、中心静脉压调整，平均治疗时间为58.6±15.5小时。患者均使用单针双腔经皮穿刺留置于右股静脉，一般采用中低流量，血流量为100～200ml/分，置换液流量为1500～3000ml/小时，净脱水速度50～200ml/小时，整个CRRT期间使用低分子肝素钠(法安明)抗凝，在患者术后早期胸引量较多或患者血小板低于100×109不使用肝素抗凝，首次剂量2000～3000U，维持量150～500U/小时。CRRT时间为24～120小时，平均53.5小时。所有患者在CRRT期间均行有创动脉血压监测，中心静脉压(CVP)、心电、经皮动脉氧饱和度(SPO2)监测，以及液体出入量记录。
方法：采用日本旭化成IQ21型CRRT机型，配制置换液参考总院配方，预充液为0.9%氯化钠注射液2L加肝素500U或根据患者病情(一般为术后胸引量多的患者)调整为血浆200ml，这样既可防止加入肝素后加重出血，也可补充胶体。前稀释法，根据患者循环情况决定血流速度，一般维持在150～250ml/小时，置换量1.5～2.5L/小时，透析前4小时内先不超滤，等待患者循环平稳后再开始超滤，具体超滤速度跟据患者水肿情况、每小时出入量心功能、中心静脉压调整，平均治疗时间为58.6±15.5小时。患者均使用单针双腔经皮穿刺留置于右股静脉，一般采用中低流量，血流量为100～200ml/分，置换液流量为1500～3000ml/小时，净脱水速度50～200ml/小时，整个CRRT期间使用低分子肝素钠(法安明)抗凝，在患者术后早期胸引量较多或患者血小板低于100×109不使用肝素抗凝，首次剂量2000～3000U，维持量150～500U/小时。CRRT时间为24～120小时，平均53.5小时。所有患者在CRRT期间均行有创动脉血压监测，中心静脉压(CVP)、心电、经皮动脉氧饱和度(SPO2)监测，以及液体出入量记录。
结 果
结 果
全组死亡1例，为68岁二尖瓣合并主动脉瓣置换患者，术后发生急性肾功能衰竭，CRRT进行7天后，患者肾功能虽部分恢复，但由于并发感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。其余9例患者于CRRT治疗3～5天后尿量恢复正常，代谢性酸中毒、高钾血症和低心排血量综合征(LCOS)均得以纠正，肾功能接近正常。1例在连续行CRRT治疗29天后病情好转，最后康复出院。
全组死亡1例，为68岁二尖瓣合并主动脉瓣置换患者，术后发生急性肾功能衰竭，CRRT进行7天后，患者肾功能虽部分恢复，但由于并发感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。其余9例患者于CRRT治疗3～5天后尿量恢复正常，代谢性酸中毒、高钾血症和低心排血量综合征(LCOS)均得以纠正，肾功能接近正常。1例在连续行CRRT治疗29天后病情好转，最后康复出院。
护 理
护 理
在行CRRT前的准备与护理：首先要对患者和家属做好心理指导。其次，除准确无误地执行医嘱以外，还要随时记录患者病情的动态变化，主动参与治疗方案的制订和调整。由于CRRT管路复杂、接头多，加之血流量大，一旦发生滑脱或者断开，就会造成大出血，因此，在引血前要再次确认管路连接是否正确，各接头处于关闭状态。
在行CRRT前的准备与护理：首先要对患者和家属做好心理指导。其次，除准确无误地执行医嘱以外，还要随时记录患者病情的动态变化，主动参与治疗方案的制订和调整。由于CRRT管路复杂、接头多，加之血流量大，一旦发生滑脱或者断开，就会造成大出血，因此，在引血前要再次确认管路连接是否正确，各接头处于关闭状态。
血管通路的护理：管道口感染是非常严重的并发症，应该严格按照无菌操作，置换液更换时接口要用碘伏消毒，并以无菌纱布包裹。严禁在血液管路上直接采血和用药，以免影响检测结果和增加感染机会。血液管路使用24小时应予更换。深静脉置管处每天消毒，无菌贴膜覆盖，无菌肝素帽每天更换1次。注意保持置管周围皮肤清洁、干燥，观察穿刺处有无红肿、渗出，并观察有无发热等全身反应。如出现畏寒和发热等全身症状时，首先考虑留置导管内细菌繁殖所引起的全身感染，应立即通知医生拔管，并将导管前端剪下送细菌培养。保持管道通畅，治疗过程中应检查管道有无挤压、扭曲、脱落。改变时管路要随移动。一旦出现机器报警提示动脉采血不良，应检查是否股静脉置管内紧贴血管壁，调整患者的。股静脉置管封管时先用生理盐水将血液推回，用50mg肝素钠1ml加生理盐水3ml封管，严格按管道表示封管，防止血液回流，应边推边夹。
血管通路的护理：管道口感染是非常严重的并发症，应该严格按照无菌操作，置换液更换时接口要用碘伏消毒，并以无菌纱布包裹。严禁在血液管路上直接采血和用药，以免影响检测结果和增加感染机会。血液管路使用24小时应予更换。深静脉置管处每天消毒，无菌贴膜覆盖，无菌肝素帽每天更换1次。注意保持置管周围皮肤清洁、干燥，观察穿刺处有无红肿、渗出，并观察有无发热等全身反应。如出现畏寒和发热等全身症状时，首先考虑留置导管内细菌繁殖所引起的全身感染，应立即通知医生拔管，并将导管前端剪下送细菌培养。保持管道通畅，治疗过程中应检查管道有无挤压、扭曲、脱落。改变时管路要随移动。一旦出现机器报警提示动脉采血不良，应检查是否股静脉置管内紧贴血管壁，调整患者的。股静脉置管封管时先用生理盐水将血液推回，用50mg肝素钠1ml加生理盐水3ml封管，严格按管道表示封管，防止血液回流，应边推边夹。
并发症的观察及护理：①低血压是CRRT中常见的急性并发症之一。预防措施为超滤开始时速度宜慢，血流量和滤出量缓慢增加，根据体内水钠潴留的情况制订超滤指标；严格记录出入液量，滤出的速度根据上肢血压、中心静脉压、水钠潴留的情况和输液的量及速度来调控，避免因容量不足产生的低血压或容量过多引起的心脏负担加重。②凝血和出血：由于体外循环术和CRRT治疗均需持续抗凝，因此，应合理使用抗凝剂来预防凝血和出血。本组均使用低分子肝素钠150～500U/小时持续泵入，每2～6小时测试APTT，根据结果调节肝素用量，使其维持在140～160秒，此外每日检查凝血四项，确保CRRT正常进行，其中1例患者在连续CRRT治疗10天后出现血小板减少性紫癜，查血小板＜50×109，停止低分子肝素抗凝，给予血小板输注后病情控制。
并发症的观察及护理：①低血压是CRRT中常见的急性并发症之一。预防措施为超滤开始时速度宜慢，血流量和滤出量缓慢增加，根据体内水钠潴留的情况制订超滤指标；严格记录出入液量，滤出的速度根据上肢血压、中心静脉压、水钠潴留的情况和输液的量及速度来调控，避免因容量不足产生的低血压或容量过多引起的心脏负担加重。②凝血和出血：由于体外循环术和CRRT治疗均需持续抗凝，因此，应合理使用抗凝剂来预防凝血和出血。本组均使用低分子肝素钠150～500U/小时持续泵入，每2～6小时测试APTT，根据结果调节肝素用量，使其维持在140～160秒，此外每日检查凝血四项，确保CRRT正常进行，其中1例患者在连续CRRT治疗10天后出现血小板减少性紫癜，查血小板＜50×109，停止低分子肝素抗凝，给予血小板输注后病情控制。
皮肤护理：由于患者危重，长期卧床，浮肿和末端循环障碍，皮肤抵抗力和愈合力减低，弹性差，容易受到损伤。加之CRRT时患者活动受限，应每2～3小时协助患者翻身。肿和末端循环障碍，皮肤抵抗力和愈合力减低，弹性差，容易受到损伤。加之CRRT时患者活动受限，应每2～3小时协助患者翻身。
讨 论
讨 论
据文献报道［2］，体外循环术后急性肾衰竭的发生率约为7%，病死率高达40%［3］。
据文献报道［2］，体外循环术后急性肾衰竭的发生率约为7%，病死率高达40%［3］。
本研究发现患者术后胸腔引流量较多，在行CRRT治疗时不使用或低剂量使用肝素抗凝，减少了因抗凝导致的并发症的发生，而且瓣膜患者术后要使用华法林抗凝，因此也可以不使用肝素抗凝，同时要监测抗凝指标，根据指标进行调整。因此尽量减少体内大的容量波动，加重心功能衰竭。本研究中，体外循环结束后常规进行改良超滤，结合术后的CRRT的治疗，大大改善了患者内环境的紊乱。促进了患者心功能和肾功能的好转。因此重症心脏瓣膜术后及早使用CRRT对症治疗，可以极大改善患者预后，值得临床推广应用。
本研究发现患者术后胸腔引流量较多，在行CRRT治疗时不使用或低剂量使用肝素抗凝，减少了因抗凝导致的并发症的发生，而且瓣膜患者术后要使用华法林抗凝，因此也可以不使用肝素抗凝，同时要监测抗凝指标，根据指标进行调整。因此尽量减少体内大的容量波动，加重心功能衰竭。本研究中，体外循环结束后常规进行改良超滤，结合术后的CRRT的治疗，大大改善了患者内环境的紊乱。促进了患者心功能和肾功能的好转。因此重症心脏瓣膜术后及早使用CRRT对症治疗，可以极大改善患者预后，值得临床推广应用。
参考文献
参考文献
1 强静,杨慧芳,谢晖.CRRT在体外循环术后急性肾功能衰竭中的应用及护理［J］.中国护理进修杂志,2010(22):2050-2051.
1 强静,杨慧芳,谢晖.CRRT在体外循环术后急性肾功能衰竭中的应用及护理［J］.中国护理进修杂志,2010(22):2050-2051.
2 周娜,肖学钧,熊卫萍.心脏术后行连续性肾脏替代治疗患者死亡危险因素分析［J］.岭南心血管病杂志,2010,16(1):29-32.
2 周娜,肖学钧,熊卫萍.心脏术后行连续性肾脏替代治疗患者死亡危险因素分析［J］.岭南心血管病杂志,2010,16(1):29-32.
3 李卫民,刘建实,李堵军,等.连续性肾脏替代疗法在心血管术后急性肾功能衰竭中的应用［J］.实用心脑肺血管病杂志,2008,16(1):10-11.
3 李卫民,刘建实,李堵军,等.连续性肾脏替代疗法在心血管术后急性肾功能衰竭中的应用［J］.实用心脑肺血管病杂志,2008,16(1):10-11.
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