C形臂引导下射频温控热凝术
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[摘要] 目的 探讨C形臂定位下选择性射频热凝治疗原发性三叉神经痛的方法及临床效果。 方法 回顾性分析用C形臂引导下经皮穿刺卵圆孔半月神经节，射频温控热凝术（温度设定65～80℃，时间设定为30～60 s）治疗三叉神经痛患者2 700例。对临床资料进行疗效评定。 结果 疼痛完全消失2 661例，总有效率为98.56%，无效9例（0.33%），复发30例（1.11%）。 结论 C形臂引导下选择性卵圆孔半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛是一种微创、安全、适应证广、效果显著的治疗方法，对伴有心血管疾病及其他治疗方法复发的三叉神经痛患者，该方法是安全可靠的。
[关键词] C形臂引导；射频温控热凝术；三叉神经痛
[中图分类号] R745 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）12（c）-0093-02
原发性三叉神经痛是神经科临床上一种常见的颅神经疾病，多发于中老年人，以面部三叉神经分布区反复出现发作性、阵发性、闪电样、针刺刀割样、烧灼样剧烈疼痛性疾病，严重危害患者的身心健康，被人们称为“疼痛之王、天下第一痛、脸痛和不死的癌症”。其发病率为47.8/10万，女性略多于男性[1]。在不良情绪、天气寒冷、季节更替时发作频繁，严重者微风拂面、洗脸、刷牙、吃饭、说话时可以诱发，甚至出现痛性抽搐。我院2008年7月～2012年7月利用选择性射频温控热凝术治疗原发性三叉神经痛患者2 700例，取得了良好的疗效。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共2 700例患者，其中，男1 100例，女1 600例；年龄15～92岁，平均52.6岁；病程2个月～42年；病变部位：1支126例，2支206例，3支475例，2+3支1 660例，1+2+3支157例，1+2支63例，1+3支13例。以上患者均经过头颅CT、MRI检查排除继发性三叉神经痛，符合国际头痛学会（HIS）[2]的三叉神经痛诊断标准。均有口服卡马西平片（或得理多片）的治疗史，有局部封闭、撕脱手术、MVD手术、γ刀、球囊压迫手术史。
1.2 方法
1.2.1 手术准备：①检查血尿常规、凝血四项、心电图、血糖、肝肾功能。②神经系统的体格检查，特别是面部的感觉，角膜反射、咬肌功能，是否有在扳机点及其部位。③有糖尿病者降血糖在允许范围内，且波动小。④有口服抗凝药物者需暂停使用并监测。⑤有高血压、冠心病者给予降压，改善冠脉灌注并准备可能出现危急情况下的抢救。⑥向家属及患者交代病情、治疗方法、预期效果和可能出现的并发症及预防处理方法并签知情同意书。⑦术前半小时肌内注射硫酸阿托品注射液0.5 mg，使用注射用头孢曲松钠2.0 g静脉滴注（如果过敏则改其他抗生素）预防感染。
1.2.2 仪器设备：温控射频热凝仪C形臂X射线机。
1.3 手术步骤
1.3.1 患者仰卧于治疗床上，核对患侧支、扳机点，检查感觉、角膜反射，建立静脉通道，宽胶布固定额头，约束带固定四肢，颈下薄枕，头稍后仰，取正中位，连续监测心电图、血压、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）。患者肩背连接射频仪的电极板，鼻导管吸氧2～4 L/min。
1.3.2 局部常规消毒、铺巾，采用前入路法（Hartel法）[3]穿刺点A（2支口角外侧2.5 cm，1支3 cm，3支1.5 cm）穿刺方向位于穿刺点A支患侧瞳孔B点及患侧外耳道前结节C点连线；并于面部垂直的平面交线上，直至穿刺针到达卵圆孔[4]，整个过程在C形臂机投照下进行（投照方向取颏斜位，增强器向头端旋转30°～35°，向健侧旋转15°～20°） 多可显露出患侧卵圆孔，从皮肤进针到达卵圆孔的距离为6.0～8.5 cm，刺入卵圆孔时有突破感，达到三叉神经节有刺入橡皮感觉。达卵圆孔时放入射频电极自动测量针尖部神经阻抗应为250～260 Ω（如果针尖进入麦克囊有脑脊液时，电阻抗值为190～200 Ω）。随后分别进行50 Hz 0.1～0.3 MV的感觉功能电流刺激和2 Hz 0.1～0.3 MV的运动功能电流刺激，利用功能定位再次确定射频针尖位置，根据患者反应可适当调整穿刺针位置和角度（一般深度为2支出脑脊液或者达到斜坡线，3支斜坡线下2～3 mm，1支斜坡上1 mm以上、2 mm以下），确定针尖位置良好（2支在卵圆孔中央，1支在最内侧，3支在外侧），即可进行温控射频热凝治疗，热凝时使用丙泊酚1～2 mg/kg静滴，温度控制是2、3支由75～80℃各60 s，1支从60～80℃每次60 s，2℃/次，提升至80℃边热凝边检查角膜反射，以防损伤。射频毁损完成后针刺面部皮肤、牙床及舌边区域出现麻木疼痛消失。如果眶上下神经分布区域有疼痛症状可在眶上下孔处热凝，温度80℃，60 s。术后卧床休息4 h，静脉滴注抗生素2～3 d，预防颅内感染。3 d后无疼痛予以出院。
1.4 术后观察指标及随访
术后当天、7 d及6、12、24、36个月用电话随访方式，记录患者疼痛、视觉模拟评分（visual anologue scales，VAS）疼痛缓解度、生活质量及并发症情况。无痛时VAS值为0分，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。
1.5 统计学方法
采用SPSS 10.0软件处理相关数据，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效
治疗前后VAS评分结果见表1。本组病例经过射频温控热凝治疗术后疼痛完全消失2 661例（98.56%），无效9例（0.33%），复发30例（1.11%），二次射频温控热凝治疗后疼痛完全消失。见表2。
2.2 并发症
角膜麻痹3例，经过对症处理未发生角膜溃疡后痊愈，术后发生病变区感觉减退，麻木者较常见，有蚁行感（触觉神经纤维损伤后的表现[5]）一般在3个月～1年可以减轻，患者都能接受（术前向患者交代过）。咀嚼肌运动障碍、咀嚼乏力、流涎5例，经过张口咀嚼训练1个月后都恢复正常功能。见表3。无其他永久性并发症，亦未出现死亡病例。
3 讨论
射频温控热凝术对三叉神经痛的确切疗效是依据三叉神经三支的解剖分布特点和细胞在热刺激相对温度较低（70℃）时则发生变性坏死[6]，三叉神经中传导痛觉的无髓鞘细神经纤维C和Aγ纤维在加热时首先发生纤维蛋白的凝固变性，而传导触觉的有髓鞘纤维（Aα、Aβ）能耐受较高的温度，通过温控热凝的方法，可以选择性地破坏痛觉纤维而保留其他神经纤维起到止痛的目的[7-9]。自1965年第一个采用经皮穿刺半月神经节射频热凝毁损治疗三叉神经痛以来，经过不断改进，采用C形臂X线定位下穿刺射频靶点精确，提高了手术成功率和疗效，操作方便和迅速降低了复发率和并发症的发生，并且可以重复治疗，具有创伤小、恢复快，效果可靠的特点，患者较满意，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 吴承远，刘玉光.三叉神经痛[M].2版.济南：山东科学技术出版社，2008.
[2] 张达颖.三叉神经痛及其射频治疗[J].实用疼痛学杂志，2009，5（5）：382-387.
[3] Sweet WH， Wepsic JG. Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibes [J]. J Neuxosury，1974，40（2）：143-156..
[4] 卢振和，高崇荣，宋文阁.射频镇痛治疗学[J].郑州：河南科学技术出版社，2009.
[5] 刘学宽，李光华.三叉神经痛与面神经疾病学[M].北京：中国中医药出版社，2006.
[6] 王从平，曾艳.射频热凝毁损术治疗三叉神经痛临床观察[J].中国现代神经疾病杂志，2006，6（2）：155-156.
[7] 张文川，徐顺清，李世亭，等.CT与神经电生理联合引导射频热凝术治疗三叉神经痛[J].中国微侵袭神经外科杂志，2005，10（11）：481-482.
[8] 时琳，陈红，周若丹，等.局麻下射频治疗三叉神经痛的心理分析及护理干预[J].临床和实验医学杂志，2010，（5）：351-352.
[9] Talra H， Tew JC. Camparision of surgical treatment for trigeminal Neuralgia revoluation of radiofrequency rhieectomy [J]. Neurosurgery，1996，86（5）：865-871.
（收稿日期：2012-09-26 本文编辑：谷俊英）