创伤性连枷胸49例救治体会
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我院收治的49例创伤性连枷胸患者治疗中取得满意疗效，现就救治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组49例，男38例，女11例；年龄17～75岁，伤后20 min至20 h入院。致伤原因：交通伤34例，坠落伤8例，撞砸伤7例。肋骨骨折3～17根，单侧肋骨骨折17例，双侧肋骨骨折32例。全并血、气胸41例、心脏挫伤20例、纵隔气肿5例、肝损伤6例、脾损伤5例、膀胱损伤2例、颅脑损伤5例、脊柱、骨盆及四肢骨折28例。
1.2 治疗 首先保持呼吸道通畅，供氧，积极抢救休克，适当给予止痛剂，肋骨断端及肋间神经封闭止痛，协助排痰，必要时吸痰。即时行巾钳肋骨悬吊单侧牵引15例，双侧3例，并记录悬吊前后血气分析结果。休克一旦纠正，限制水钠输入，同时控制输液速度，给予激素、利尿剂及改善微循环药物。积极处理合并伤，胸腔闭式引流35例，剖胸肺修补及左下肺叶切除各1例，凝固性血胸清除2例；合并肺不张9例，切开7例，纤维支气管镜检查治疗9例，呼吸机治疗5例。
1.3 结果 治愈45例，死亡4例，1例死于严重不可逆性休克，1例入院后4 h死于急性脑疝，1例老年病人因严重肺部感染死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，1例入院后25 h死于多器官功能不全综合征（MODS）。肋骨悬吊牵引前血氧饱和度为65%～94％，氧分压49～89 mm Hg，牵引1 h后血氧饱和度79％～98％，氧分压67～102 mm Hg。平均住院31.7 d，随访3～20个月，肺功能无明显受损。
2 讨论
2.1 控制反常呼吸 创伤性连枷胸以反常呼吸为典型临床体征，反常呼吸运动大幅度降低潮气量及功能残气量，降低肺部顺应性，是引起呼吸障碍和低氧血症的重要因素[1]，同时由其引起的纵隔摆动，导致胸腔内压改变，严重影响回心血量，可诱发肺水肿，加重肺挫伤。高劲谋[2]主张在治疗肺挫伤的同时，对严重的浮动胸壁作必要的固定。多年来，国内外提出了多种肋骨内固定材料和方法，包括钢丝、克氏针、钢板螺丝钉、抱合器内固定、胸壁骨膜外纵插克氏针等，同时还有Ｊｕｄｅｔ架、有机玻璃等胸壁支架外固定方法，内固定和胸壁支架固定后病人可早日下床活动，住院时间短，胸廓美观，痛苦小。本组18例病人在入院后立即行巾钳肋骨悬吊牵引，牵引后病人胸痛、呼吸障碍缓解，血氧饱和度及氧分压明显升高。对前胸壁反常呼吸者两侧同时牵引，对侧胸壁反常呼吸者在浮动明显处牵引，浮动胸壁范围较大时，单把巾钳牵引往往不能有效控制反常呼吸，需多把巾钳同时牵引。牵引重量的选择与健侧呼吸动度相关，以悬挂后反常呼吸消失为度。肋骨悬吊牵引操作简单迅速，局麻进行，痛苦较小，效果确切，是一种传统的控制反常呼吸的方法，但限制病人下床活动。2～3周牵引解除后，胸廓对称无畸形，未遗留明显肺功能障碍。肋骨悬吊属于胸壁外固定方法之一。本组5例在肋骨悬吊牵引同时使用呼吸机纠正低氧血症，而非呼气末正压通气（PEEP）控制反常呼吸。有学者主张控制性机械通气应严格掌握其适应证，我们仅对胸壁固定后仍不能纠正的低氧血症和ARDS病例给予机械通气。
2.2 及时正确处理肺挫伤 连枷胸常伴有肺挫伤，部分病例可发生ARDS，死亡率达33％[3]。本组合并肺挫伤29例。严重肺挫伤处理不及时准确，易导致ARDS发生。早期（指伤后5 d以内）以控制肺出血、渗出、水肿为主，首先保持呼吸道通畅，防止呼吸道阻塞，适当给予止痛剂，肋骨断端及肋间神经封闭止痛，鼓励和协助排痰，同时给予激素、利尿剂（本组病例呋噻米用量≥60 mg/d），呋噻米能减轻肺静脉收缩，先降低肺毛细血管静水压，产生利尿效果，对肺水肿的减轻效果确切。对没有合并明确脑水肿的病例，不应轻易使用甘露醇，因甘露醇有可能诱发肺水肿；常规使用广谱抗生素及止血药物，肺挫伤后期治疗以控制继发感染为主，肺挫伤后肺部感染和ARDS是常见而严重的并发症，也是后期残疾的重要原因[3]。肺部感染一旦发生，应及时做痰细菌培养，根据药敏实验选择合理抗生素，本组1例老年病人发生肺部感染，因产生多重耐药，最终死于ARDS，对老年病例的用药选择尤为重要。
2.3 气管切开的早期作用 肺挫伤发生后，肺组织出血、渗出及患者畏痛、咳嗽无力，易发生呼吸道瘀堵，导致肺不张。本组并发肺不张9例，气管切开7例，气管切开能消灭死腔，便于湿化和充分吸痰，能有效保持呼吸道通畅，为必要时纤维支气管镜检查治疗和机械通气创造条件。我们体会到连枷胸并发肺不张者，早期气管切开有利于肺不张及时复张，减少并发症，降低死亡率。
参考文献
1 赵云平，蒋耀光，王如文.连枷胸和肺挫伤救治进展.创伤外科杂志，2000，2（3）：184.
2 高劲谋.胸部创伤救治进展.中华创伤杂志，1999，15（2）：157.
3 王正国.创伤外科学.上海科学技术出版社，2002：1310-1330.