后路减压钉棒系统内固定治疗退行性腰椎侧弯

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【摘 要】目的：探讨退行性腰椎侧弯的手术方案及疗效。方法：2001年1月至2011年1月采用后路减压、钉棒系统矫形固定、植骨融合手术治疗退行性腰椎侧弯患者60例。随访并分析手术及术后情况，并进行疗效分析。结果：手术时间为2.5-4.5h，平均3h，术中失血量300-850ml，平均400ml，透视时间2-20min，平均5min。术后随访疗效满意。结论：后路减压、钉棒系统矫形固定、植骨融合手术是一种治疗退行性腰椎侧弯良好手术方法。

【关键词】退行性腰椎侧弯；后路减压；内固定；脊柱融合术

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0736-02

退行性腰椎侧弯（1umbar degenerative de novo scoliosis，LDDS）指原无脊柱侧弯的患者在骨骼发育成熟之后由于脊柱退变而新出现的侧弯，除外继发于脊柱椎体器质性病变如肿瘤、创伤骨折、结核等原因引起的侧弯[1]。随着人口老龄化的快速进展，退行性脊拄侧弯作为一严重退变的疾病.其发病率有明显增加趋势，是引起老年患者腰痛、下肢痛、间歇性跛行的重要原因之一。随着对其认识的提高，手术治疗LDSS越来越被临床医师所接受。2001年1月-2011年1月采用后路减压、钉棒系统矫形固定、植骨融合治疗退变性腰椎侧弯患者60例，疗效满意现报告如下：

资料与方法

一、一般资料

2001年1月-2011年1月采用后路减压、钉棒系统矫形固定、植骨融合治疗退变性腰椎侧弯患者60例，其中男42例，女18例；年龄48-70岁（平均58岁）。所有患者术前均有不同程度的腰背痛，站立、坐位及行走时加重，平卧休息时症状减轻。所有患者均有不同程度的神经源性间歇性跛行， 28例伴有下肢感觉减退；5例伴有下肢根性疼痛。所有患者术前均行x线、CT、MRI检查。Cobb角度平均为40。（18。～65。）；平均前凸为12。（0。- 22。）；平均顶椎旋转度16.5。（5。-38。）32例出现两个以上椎体发生侧方移位，平均移位8mm（3-17mm）。28例伴有严重的椎管狭窄。

二、术前准备

完善术前常规准备。对患者采用VAS、LBOS评分进行评价。所有患者均行x线、CT三维重建、MRI检查，仔细阅片并进行x线、CT测量，明确手术节段、减压范围、固定椎体和节段，分析椎体旋转情况以确定椎弓根进针点及进针角度。测量固定椎体椎弓根最小横径、螺钉深度，为手术选择螺钉长度和直径提供参考。制定详细的手术计划。

三、手术方法

全麻生效后，病人取俯卧位。采用腰椎后正中入路，显露椎板至双侧横突，G型臂定位明确显露节段正确。减压：根据手术计划进行椎板减压，保留咬除的椎板、棘突骨留待植骨。对伴有腰椎间盘突出或膨出压迫硬膜囊及神经根者行椎间盘、后缘骨赘等切除，术中彻底松解受累神经根，对硬膜损伤者进行修复。钉棒系统矫形内固定：分别在上下端椎、顶椎、中间椎拧入椎弓根螺钉，选择合适长度的钛棒预弯后上棒，调整后拧紧螺钉，适当旋棒纠正腰椎侧弯。植骨融合：将保留的骨块修整后进行侧后方植骨融合（典型病例见图1-4）。术毕安置负压引流。

四、疗效评定

症状改善情况：采用改良的日本骨科学会下腰痛评分法（MJOA）进行疗效分析：改善率=[（治疗前分值一治疗后分值）/治疗前分值]×100%。分级标准，优：改善率≥70%；良：改善率50%～70%；可：改善率30%～50%；差：改善率

结果

手术时间为2.5-4.5h，平均3h，术中失血量300-850ml，平均400ml，透视时间2-20min，平均5min。60例患者均获随访，期限12个月-36年（平均24个月），

60例患者术后症状均有不同程度缓解，症状减轻优良率为 83.3%。患者手术满意程度：优24例，良11例，可8例，差2例，优良率为 83.3%。47例患者获骨性融合（78.3%），末次随访时平均侧弯Cobb’s角从40。减少至22。，纠正率48.5%；平均前突角度从术前12。增加到18。，增长率28.4%；平均顶椎旋转度从16.5。减少至8.0。，纠正率36.3%；手术前后腰椎侧弯、前突角度均具有显著性差异（t检验，P

讨论

一、LDSS的病因及临床表现

成人脊柱侧弯发病率为2%～32%，其中退行性侧弯发病率为6%～68%[2]。关于LDSS确切发病率尚无明确报导，Kobayashi等对60例50-84岁患者进行随访，发病率为36.7%，ShtdTlebarger等报导50-60岁患者发病率为4.4%，60岁以上发病率为8.6%，Schwab etal报导伴有腰部不适症状的老年患者LDSS发病率高于15%，且随着年龄增长发病率逐年增加。 Vanderpool等首先对退行性脊柱侧弯进行了仔细的研究，认为骨质疏松、骨软化症是导致LDSS的原因，Epstein

（1979年）发现，LDSS患者与青春期脊柱侧弯患者成年后骨密度比较差异无显著性，因此认为LDSS的原因可能为脊柱的退行性变，Grubb

（1992年）等人的研究表明：LDSS的病因与骨质疏松没有直接相关，主要是由于椎间盘、椎间小关节严重的退变、不稳引起，部分患者表现为骨质疏松，这可能是长期慢性腰背痛致活动减少而引起废用性骨质疏松。Sapkas等的研究也证实脊柱的退行性改变可直接导致成人脊柱侧弯[3-4]。目前较统一的观点是：退行性脊柱侧弯是由于椎间盘、双侧椎间小关节等严重退变引起的。

患者主要表现为腰背痛、神经根性症状、椎管狭窄症及神经源性跛行。退行性脊柱侧弯病人的腰痛症状远较退行性脊柱滑脱者严重得多，Glassman 等[5]研究表明：腰痛和腰椎矢状位失平衡程度具有线性相关，腰痛与椎体倾斜、旋转性滑脱、腰椎前突以及胸腰段后突畸形有关，与侧弯弧度、侧弯椎体数目无明显相关。侧弯凹侧的疼痛主要是由于关节突关节炎和椎间隙退变所致。患者根性痛和椎管狭窄多由椎体旋转半脱位引起，神经源性疼痛是由于神经根管内神经压迫、背根神经节卡压，或是由于中央型椎管狭窄导致的神经源性间歇性跛行。与典型退变性椎管狭窄疼痛不同的是，在坐位时疼痛通常不缓解，病人必须用双臂来帮助支撑他们身体的重量。在体征上，病人的根性痛症状可能不伴有确切的、客观的神经体征，Lasegue征几乎总为阴性。

二、LDSS的手术适应证及手术方式的选择

根据患者不同的临床表现和疾病的严重程度，LDSS的治疗可分为保守治疗和外科手术治疗。保守治疗适用于腰背痛程度轻，无明显的根性跛行，椎管狭窄不重，同时在矢状位和冠状位上基本保持平衡的患者。

LDSS最常见的手术适应证包括：（1）保守治疗不能缓解的腰背疼痛；（2）进行性下肢麻木、无力等神经功能障碍。手术的主要目的在于神经组织的彻底减压、脊柱平衡稳定的重建及脊柱畸形的矫正，对于脊柱生理弧度消失或后凸的患者重建腰椎前凸比矫正侧方畸形更为重要。

LDSS手术方式可分为单纯椎管减压；椎管减压术加后路内固定融合；椎管减压术、椎间融合及后路内同定术。有学者认为LDSS单纯椎管减压而无内固定会导致腰椎医源性失稳，进一步加重腰椎畸形，难以获得良好远期疗效[6]。前路手术时间长、出血多、手术难度大，对肺部功能影响较大，增加手术死亡率。因此，单纯椎管减压术仅适用于有较严重椎管狭窄，但冠状面及欠状面畸形不明显的患者。椎管减压术、椎间融合联合后路内固定融合术适用于冠状面、矢状面均有严重畸形，同时伴有明显的脊柱前凸减少或后凸、严重的椎管狭窄和半脱位，不能进行后路松解减压的患者。椎管减压联合适用于有严重椎管狭窄，中等程度的脊柱畸形，屈伸和侧屈动力位X线片有一定程度的矫正，整个脊柱的矢状面畸形相对较轻的患者。多数患者可通过后路减压、融合内固定获得良好效果。本组42例患者，均采用后路减压、钉棒系统矫形固定、植骨融合的手术方式，症状减轻优良率为 83.3%。患者手术满意程度优良率为 87.5%。骨性融合率78.3%，末次随访时平均侧弯Cobb’s角纠正率48.5%；平均前突角度增长率28.4%；平均顶椎旋转度纠正率36.3%；手术前后腰椎侧弯、前突角度、椎体侧方移位均得到不同程度矫正，疗效满意。

三、手术并发症及预防

退变性腰椎侧弯患者，年龄大，多伴有骨质疏松及内科疾病，且由于脊柱退行性改变，椎体倾斜、旋转性滑脱、腰椎前突畸形、椎管狭窄等，导致退行性脊柱侧弯的重建手术复杂，并发症高，其主要的并发症包括：严重出血、失明、脑梗死、心肌梗死、瘫痪、感染、败血症、神经功能障碍、内固定松动或断裂腰椎前突角度的丢失以及平背综合征等。为减少并发症的发生，需熟注意以下几点：（1）严格掌握手术指证，选择合适的治疗方式；（2）术前积极调控内科疾患，稳定病情，完善心肺肝肾等重要脏器功能；（3）术前制定完善的手术计划：完善相关检查，充分考虑患者全身状况、有无骨质疏松、手术中减压范围、融合节段等。（4）术中加强监护，保持生命体征平稳，防止眼部受压。（5）熟练掌握神经显微技术、椎弓根钉技术及融合技术：减压时操作仔细，做到充分减压，充分止血，防止脊髓、神经根损伤，减少出血。结合脊柱CT，做到个体化置钉矫形。（6）加强术后护理及治疗，发现问题及时解决。本组60例患者，所有患者术后症状均有不同程度缓解，6例缓解不明显，考虑与腰椎前凸重建不佳有关。融合失败13例，脑脊液漏5例，融合节段以外邻近节段退变2例需二次手术延长固定，无神经损伤、内同定折断等并发症发生。

结论

随着人口老龄化的快速进展，退行性脊柱侧弯发病率明显增加，后路减压、钉棒系统矫形固定、植骨融合手术是一种治疗退行性腰椎侧弯良好手术方法。但由于病变复杂，手术风险高，应严格掌握手术适应证，个体化设计矫形内固定方案，手术操作仔细，才能获得满意效果。

参考文献：

[1] 孙振辉，王沛.退行性腰椎侧弯的研究进展[J].临床骨科杂志.2008，11（2）：181-184.

[2] Aebi M. Thescoliosis. Eur spine J.2005，14（10）：925-948

[3] Kobayashi T，Atsuta Y，Takemitsu M，etal. A prospective study of du novo scoliosis in a community based cohort.Spine，2006，31（2）：178-182.

[4] Shufflebarger H，Suk S， Mardjetko S. Debate：Determining the upper instrumented vertebra in the management ofdegenerative scoliosis stopping at Tloversus L1.Spine，2006，31（19）：

[5] Glassman SD，Bfidwell K，Dimar JR，etal. The impact of positive sagittal balance inspinal deformity.Spine，2005，30（18）：2024-2029.

[6] Simmons ED. Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis. Clin Orthop Relat Res，2001，3（384）：45-53.

作者简介：

赵烽（1964- ），男，汉族。籍贯：云南昆明，学位：学士，副主任医师，研究方向：脊柱、创伤外科。

通讯作者：

张仲子（1982- ），男，汉族。籍贯：云南昆明学位：硕士，主治医师，研究方向：创伤、关节外科。