新生儿甲基丙二酸血症6例临床分析

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【摘要】 目的：提高儿科医生对甲基丙二酸血症（methylmalonic acidemia，MMA）的认识，减少误诊率。方法：对本院6例MMA新生儿患者的临床资料进行回顾性分析。结果：6例主要临床特点为喂养困难、反应差、反复黄疸、肢体震颤、血小板减少、贫血、高氨血症等。应用气相色谱/质谱联用分析法（GC/MS）行尿有机酸分析均发现尿甲基丙二酸明显增高。确诊后4例给予大剂量VitB12应用，限制蛋白质摄入量。出院前2例临床症状明显改善，随访营养、体格发育良好，2例随访肌张力低、发育迟缓，2例确诊前放弃治疗后死亡。结论：新生儿MMA临床特点不典型，对症治疗效果差时应及早行血、尿有机酸检测明确诊断，使更多的患儿得到及时诊断和治疗。

【关键词】 甲基丙二酸血症； 新生儿； 临床特征； 气相色谱/质谱联用分析法

MMA是先天有机酸代谢异常中最常见的病种，是多种原因所致体内甲基丙二酸蓄积的总称，属于常染色体隐性遗传病[1]。其患病率国内尚不清楚，随着GC/MS的广泛开展，MMA患儿的检出率越来越多。婴儿期或儿童期发病者常表现为：抽搐、意识障碍、肌张力异常、发育落后或精神行为失常。新生儿MMA临床表现无特异性，常表现为喂养困难、反应差、黄疸、肢体震颤、血小板减少、贫血、高氨血症、酸中毒等，常被误诊为新生儿败血症等。现对本院新生儿内科一病区2011年11月-2013年3月诊治的6例患者临床特征分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例患儿，男5例，女1例；入院时年龄：早期新生儿1例，晚期新生儿5例；6例均为足月儿，均为单胎，同胞中有类似史者4例。

1.2 主要临床表现、辅助检查 6例入院时均进行血常规、CRP、血气分析、乳酸、血氨、电解质、血糖、肝功能、尿酮体等检查，家长签字同意者行腰穿脑脊液检查，均行尿有机酸检测。6例均表现为哺乳差、反应差，伴肢体震颤1例，皮肤黄染持续不退1例，合并代谢性酸中毒4例，合并贫血2例，合并血小板减少3例，血氨增高5例，乳酸稍高2例，尿酮体阳性1例，肝功能胆红素稍高（以间接胆红素为主）外余未见明显异常；胸片提示肺炎3例；脑脊液检查均未提示中枢神经系统感染，遗憾的是未行脑脊液有机酸分析，血培养均阴性，血糖、肾功能均正常。患儿尿有机酸检测标本均在北京儿童医院敏路思遗传代谢性病实验室检测，采用气相色谱/质谱联用分析法。尿甲基丙二酸均显著增高6例，伴甲基枸橼酸增高2例，伴酮体1例、3羟基丙酸增高，详见表1、表2。

1.3 治疗 急性期以纠正酸中毒、降血氨，纠正电解质紊乱，输血纠正贫血，必要时输注血小板防止出血，同时合并感染者给予抗感染治疗等，疑有本病者，血、尿有机酸分析回示前暂不应用氨基酸溶液。明确诊断后给予大剂量VitB12 1 mg/d，肌肉注射，5 d后改为弥可保500 μg/d，长期口服，同时限制蛋白质的摄入；伴肉碱缺乏者应用左旋肉碱。定期随访：每月查血常规和肝功能、尿有机酸分析，并作智力测定、行为评定。

2 结果

2例患儿在确诊前放弃治疗死亡；随访4例，其中2例临床症状明显改善，营养、体格发育良好，复查血常规和肝功能正常，尿有机酸分析：甲基丙二酸水平较前降低，生长发育及智力运动测评大致正常；2例随访肌张力低、发育迟缓。

3 讨论

甲基丙二酸是异亮氨酸、缬氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、胆固醇和奇数链脂肪酸分解代谢途径中甲基丙二酰辅酶A的代谢产物，正常情况甲基丙二酸在甲基丙二酰辅酶A变位酶（methylmalonyl-CoA mutase，MCM）及或其辅酶腺苷钴胺素（VitB12）的作用下转化成琥珀酸，参与三羧酸循环。MMA是多种原因所致体内甲基丙二酸蓄积的有机酸血症，主要是MCM或VitB12代谢缺陷所致[2]。根据VitB12负荷试验结果，分为VitB12有效型和无效型。即连续3 d肌内注射VitB12 1 mg/d，若症状好转，生化异常改善，则为VitB12有效型。MMA并发症主要有神经损伤，智力障碍，发育障碍，肝、肾损伤，生长发育落后，免疫力低下，血液系统异常，严重者可致骨髓抑制，少数可并发心血管疾病[3]、急、慢性胰腺炎等。其中脑损伤最为显著，MMA影像学表现不具特异性，最常见的征象是大脑和小脑脑沟增深，皮层萎缩，侧脑室张，幕上脑白质肿胀，侧脑室旁白质异常等[4]。有研究表明，MMA患者脑损伤神经退行性变与甲基丙二酸毒性致线粒体能量代谢功能缺损有关[5]。MRI的异常改变可通过合理治疗而有所改善[6]。近年来随着GC/MS的广泛开展[7]，有关MMA患儿报道越来越多，本院新生儿二病区曾报道过8例新生儿患者[8]。本病新生儿期临床表现无特异性，易被误诊为：新生儿败血症、脑炎等。故对原因不明的哺乳差、反应差、血氨增高、乳酸增高、肌张力异常、营养不良患儿，及不明原因的贫血、血小板减少、有可疑阳性家族史者均应考虑到本病。应及早进行血、尿有机酸检查。若临床怀疑MMA，送血、尿有机酸分析的同时即应给予大剂量VitB12试验性治疗，1 mg/d，肌注，连续5 d，这样可以争取治疗时机，挽救VitB12有效型患者，同时也有助于病型诊断。合并肉碱缺乏者同时可给予左旋肉碱100～300 mg/（kg·d），静滴或口服。MMA急性期应积极纠正脱水酸中毒，维持内环境稳定，若持续高氨血症（血氨>600 μmol/L），可进行腹膜或血液透析。MMA长期治疗是低蛋白、高能饮食，食用不含异亮氨酸、缬氨酸、苏氨酸和蛋氨酸的特殊配方奶粉或蛋白粉。但不能作为蛋白质的唯一来源，应进食少量天然蛋白质；VitB12有效型则以长期坚持VitB12治疗为主，VitB12无效型以低蛋白、高热量饮食为主，蛋白质每日摄入量应控制在1.0～1.2 g/kg·d。本组4例给予大剂量VitB12治疗，辅以低蛋白高热卡，同时支持、对症治疗。其中2例症状和体征明显好转，提示为VitB12反应型。在治疗前需先测定VitB12血浓度，以助于诊断及继发性MMA的判断，尽早治疗。有关应用生长激素治疗新生儿甲基丙二酸血症的报道[9]，疗效及副作用有待进一步研究。脑电图是评估病因治疗疗效的客观指标之一，MMA脑电图阳性表现为中高波幅棘波、尖波。故应对MMA患儿在治疗前后进行脑电图监测[10]。MMA的预后取决于早期诊断、分型、长期有效治疗三个方面。感染、发热、腹泻、暴饮暴食（大量蛋白质）、预防注射[11]等可诱发MMA急性发作。

总之，MMA目前诊断主要依靠血、尿有机酸检测，基因突变分析是MMA确诊及分型最可靠的诊断依据。确诊后坚持长期合理治疗是改善预后的有效方法。应对有家族史的孕母进行产前诊断以期做到优生优育。

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（收稿日期：2013-04-09） （本文编辑：欧丽）