自发性结肠破裂21例诊治分析
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摘 要 目的：探讨自发性结肠破裂的临床特点和诊治方法。方法：回顾性分析自发性结肠破裂患者21例的临床资料。结果：21例患者均急诊行开腹手术治疗，15例治愈，6例死于感染中毒性休克所致的多脏器功能衰竭。结论：自发性结肠穿孔缺乏特异的临床表现，术前不易确诊。早期诊断、早期手术及合理的手术方式是改善自发性结肠破裂患者预后的关键。
关键词 自发性穿孔 结肠 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.113
Abstract Objective:To investigate the clinical features,diagnoses and treatments of colon.Methods:The clinical data of twenty-one patients with spontaneous perforation of colon were analyzed retrospectively.Results:All twenty-one patients accepted emergency abdominal operation,Fifteen patients were cured and six died of multiple organ failure caused by infection toxic shock.Conclusion:It is difficult to make a preoperative diagnosis of spontaneous perforation of colon because of no specific clinical feature.Early diagnosis and operation,reasonable approach is the key to improve the prognosis of patients with spontaneous perforation of colon.
Key Words Spontaneous perforation;Colon;Diagnoses;Treatment
自发性结肠穿孔也称自发性结肠破裂，是指正常的结肠在无任何病变(肿瘤、憩室)或外伤的情况下突然发生的破裂穿孔。1990年1月～2010年8月收治自发性结肠穿孔患者21例，现将其临床特点及诊治经验报告如下。
资料与方法
本组患者21例，男14例，女7例，年龄56～72岁，平均65岁。21例患者均表现为用力排便或持重物时突然发作的持续性下腹部疼痛性质，并迅速漫及全腹，且均具有典型的腹肌紧张、压痛及反跳痛阳性等腹膜炎体征，肠鸣音减弱或消失。入院时表现有感染中毒性休克5例。既往有便秘病史15例，高血压病史7例，冠心病病史5例，糖尿病史2例。发病至就诊时间3～82小时，平均26小时。
辅助检查及诊断：腹部立位平片示膈下游离气体11例，肠管内较多气液平面5例，无明显异常5例。诊断性腹腔穿刺抽出浑浊液体11例。腹部B超探查有多少不等量腹腔积液15例。血常规检查示均有不同程度的白细胞计数升高及血液浓缩现象，中性粒细胞比率均显著升高。术前误诊为上消化道穿孔11例，阑尾坏疽穿孔6例，4例获确诊。
治疗经过：21例患者均急诊行开腹手术治疗，术中证实为乙状结肠穿孔者7例，直肠乙状结肠交界处穿孔11例，降结肠穿孔3例，穿孔处均位于肠管对系膜缘。手术行穿孔段结肠外置造瘘5例，穿孔修补加近段结肠造瘘9例，病变段结肠切除远端封闭加近端结肠造瘘7例。术中彻底清除腹腔积液及粪渣，用生理盐水及0.2%甲硝唑液反复冲洗腹腔并放置腹腔引流管2～3根，术后行腹腔灌洗48～72小时至引流液清澈，病情稳定，以减少毒素的吸收。
结 果
本组21例患者，治愈出院15例，死亡6例，其中5例为入院时有感染中毒性休克，1例为72岁患有糖尿病，均死于多脏器功能衰竭，死亡时间为术后6～72小时。
讨 论
自发性结肠穿孔是一种临床极为少见的外科急腹症，好发于老年人，男性多于女性，多有长期便秘病史，目前其发病原因和机理尚不明确。
由于该病发病率极低，且缺乏特异性的临床表现，故临床医生缺乏对该病的足够认识，术前极易误诊，预后严重，死亡率高达35%～47%。结合本组的诊治经验，认为凡遇到有慢性便秘或动脉粥样硬化病史的老年患者，在用力排便、剧烈咳嗽等腹压骤增等诱因下，突然发作性下腹部持续性疼痛并渐漫及全腹，伴有腹肌紧张、压痛及反跳痛阳性等腹膜炎体征；腹部立位平片检查提示有膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出粪性液体者，应考虑自发性结肠穿孔的诊断。
自发性结肠破裂患者由于腹腔受粪便内大量的细菌和毒素污染，易出现感染性休克，导致多脏器功能衰竭而死亡，故一旦诊断即应在积极抗休克的同时，积极术前准备，尽早手术清除腹腔内污染。手术方案应以安全、简捷、迅速、有效为原则，常用的手术方法有：①穿孔Ⅰ期修补术；②穿孔一期修补术+近段结肠造瘘术；③穿孔结肠外置造瘘术；④病变肠段切除远端封闭加近端结肠造瘘术；⑤病变肠段切除Ⅰ期吻合术。以上各种术式均各有其优缺点及特定的适应证，术者应根据患者的腹腔局部情况和全身状况以及破裂穿孔至手术的时间综合判断，选择最合适的手术方式。但由于结肠穿孔多发生于老年患者，一般情况差，腹腔污染严重，再加上结肠自身的解剖结构和生理、病理的特殊性，故多数学者认为应以采用造瘘或加穿孔修补或Hartmann术式为主。术毕放置腹腔2～3引流管，必要时行术后腹腔灌洗，减少毒素的吸收，联合应用广谱抗生素，加强监护及营养支持治疗。
自发性结肠穿孔缺乏特异的临床表现，术前不易确诊，但延误诊疗，后果严重。早期诊断、早期手术及合理的手术方式是改善自发性结肠破裂患者预后的关键。
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