基层医院颈椎病诊治初探
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摘 要 颈椎病诊断主要依靠临床症状、体征,辅以相应的X线检查。在治疗上,结合基层医院的实际情况,采取口服药物治疗、牵引治疗、局部封闭疗法、推拿按摩、自我保健相结合的综合治疗方法,取得了较好的疗效,值得在广大农村推广使用。
关键词 基层医院 颈椎病 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.045
颈椎病单一治疗方案多疗效欠佳,为此,结合基层医院的实际情况,采用了口服药物治疗、推拿按摩、理疗、局部封闭、中药煎剂熏洗外敷等综合治疗方案,取得较好疗效。
临床表现与诊断
诊断依据:①40～50岁以上的中老年人,起病缓慢,部分患者有外伤或长期从事伏案工作的经历,症状持续加重或反复发作。②反复发作颈肩痛,重者呈阵发性剧痛,或有臂痛及手部针刺或电击样放射痛。③单侧或双侧上肢发麻,手部肌力减弱,持物不稳,手指麻木,甚则四肢瘫痪、小便潴留或失禁,排便无力或便秘。④有头晕、头痛等症状,颈后伸或侧弯使眩晕加重,并可有恶心、视物不清、甚至猝倒。猝倒后多因颈部位置改变而立即清醒。⑤臂丛神经牵拉试验阳性,压顶试验阳性。⑥X线片示颈椎生理弧度变直或向后成角,椎体边缘骨质增生,椎间隙变窄,椎间孔变形变小,钩椎关节骨刺形成,小关节紊乱,韧带钙化等。⑦有条件者可做肌电图、脑血流图检查,椎动脉造影有助于椎动脉型的检查,脊髓造影多用于脊髓检查。此外,也可由做CT和MIR等检查,以进一步明确诊断。
分型诊断:①颈型颈椎病:以颈部症状为主,多有落枕史,颈肩部酸痛,颈项强直,头部活动受限,疼痛在头部活动时加剧,甚至强迫歪斜一边,不敢转动。②神经根型颈椎病:以颈项肩背疼痛,上肢麻木为主要症状,沿相应的脊神经节段走形方向有烧灼样或刀割样疼痛,伴针刺或电击样串麻感,患肢沉重、无力,握力减退,手指麻木,持物坠落等。当头部或上肢姿势不当或突然牵撞上肢时,可发生剧烈的闪电样锐痛。③椎动脉型颈椎病:主要表现为眩晕,严重者可见恶心、呕吐、头痛、视物不清等。眩晕呈突发性,颈后伸或侧弯时眩晕加重甚至猝倒,当头部改变方向时症状明显好转或消失。④交感神经颈椎病:表现为头痛、头晕、枕部或颈后部疼痛在转动头部时不一定加重,交感神经长期受到刺激可引起肢体发凉、怕冷、麻木、出汗,出汗可局限于一侧有汗,一侧无汗。也可见颈性心痛、心律紊乱、虚弱、血压升高,或头晕眼花、心动过缓、血压偏低等症状。本型单独发生较少见,临床上常与其他类型并发。⑤脊髓型颈椎病:以慢性进行性四肢瘫痪为特征,主要是椎管狭窄,又压迫了脊髓所引起的四肢感觉或运动障碍。临床表现为肢体无力、发抖、活动不灵活、疼痛、麻木、打软腿或易绊倒,可见于单侧或双侧上、下肢,或同侧上、下肢,交叉上、下肢或四肢皆有。甚者四肢瘫痪小便失禁或潴留,排便无力或便秘。
X线摄片或CT检查是确诊骨质增生,甚至是颈椎病不可缺少的重要手段之一。侧位片可见颈椎生理弧度变直,或向后方凸出畸形,病变椎间盘可见椎间隙狭窄,椎体前后缘有唇样增生变化,轻度滑椎和项韧带钙化;正位片示钩椎关节突侧有骨刺形成;斜位片可见钩椎关节骨刺凸向椎间孔,椎间孔变狭窄,尤以颈5、6最明显。
以上各型可单独出现,也可合并出现,两型或两型以上同时发生则为混合型。如脊髓型合并神经根型、神经根型合并椎动脉型、椎动脉型合并交感神经型等,后三型亦可同时发生。
鉴别诊断:①落枕:是由于躺卧姿势不良,经常低头伏案工作,或感受风寒湿所引起,出现急性颈部肌肉紧张,强痛酸胀,以至转动失灵等。检查可见患者头部歪斜,不敢转动,颈项肌肉紧张,以斜方肌、提肩胛肌压痛较甚。局部封闭疗法可使症状明显缓解,颈牵引疗法可使症状加重。②颈肩综合征:是由于颈部骨关节、韧带、筋膜、胸廓上口缩窄及肩关节周围软组织疾患引起的颈肩臂部疼痛综合征。常因不正、慢性劳损、或外伤等原因致病。主要表现为:颈后、项背、臂部疼痛,甚至颈肩活动障碍,或有肌肉萎缩、上肢麻木、酸痛等。检查可见肩胛骨上缘、内上角有条索状物,颈2、4横突及斜方肌深部压痛,可向背部和枕部放射。③美尼尔氏综合征:本病为有内耳病史,临床表现为发作性眩晕,可伴有恶心、呕吐、听力减退及耳鸣等症状。眩晕为突发性,病人所见景物常呈摇晃、旋转状。椎动脉型颈椎病则为单纯的眩晕,无耳聋、耳鸣症状,用手法治疗往往眩晕症状可得到缓解。④链霉素致内耳前庭损害:常在用药后2～4周出现眩晕,伴平衡失调、口唇及肢端麻木,无眼震。⑤肌萎缩性侧索硬化症和脊髓空洞症与脊髓型颈椎病鉴别:临床上三者的鉴别诊断较为困难,应高度重视。肌萎缩性侧索硬化症的特点是脊髓前束迅速退行性变,包括脑干与脊髓的锥体束,病人常合并上、下运动神经元瘫痪。脊髓空洞症临床常见于20～30岁年轻人,感觉完全分离,明显且早期出现手部肌肉萎缩。X线检查,前二者无骨质增生、椎间隙狭窄,颈椎管不狭窄。脊髓碘油造影检查可做鉴别。
治 疗
本病是慢性损伤性炎症所致,故限制致伤动作、纠正不良姿势和定时改变姿势使应力分散是治疗的关键。
药物治疗:目前尚无特效治疗药物,仅能对症治疗。常用药物有非甾体抗炎药、肌肉松弛剂及镇静剂等。颈椎病系慢性疾病,如长期使用药物,将产生一定的不良反应,故应在症状剧烈、严重影响生活与睡眠时,才短期、交替使用,使用时应考虑以下几点:①必要时短期用药,②病灶局限且较表浅者,使用外用涂擦制剂,③为减少对胃肠道损害,宜首选环氧合酶2(COX2)抑制剂、前体药物及各种缓释制剂、肠溶片、栓剂等,④对肾功能欠佳者可选用半衰期较短的药物、对肾血流量影响较小的药物,⑤为减少对肝功能的影响,可选用结构简单、不含氮的药物,避免使用吲哚美辛和阿司匹林,⑥不应将两种非甾体抗炎药同时使用,因为这样疗效并不增加,而不良反应却倍增。当局部有固定且范围较小的痛点时,可采用局部封闭疗法,即局部注射肾上腺皮质激素(醋酸泼尼松龙、甲泼尼龙、得宝松等),有助于抑制损伤性炎症,减少粘连,是临床上最常用的行之有效的方法,国内使用这一疗法已有40余年,好多病人由此而解除痛苦。但据报导,已有注射后出现难以治疗的继发感染;药物注入动脉引起血管痉挛、栓塞而肢端坏死;注入神经鞘内继发神经炎;反复腱鞘内注射引起肌腱自发性断裂;伤及胸膜出现气胸以及误注入骶管引起一过性下肢瘫痪等严重并发症。故使用时必须注意:①诊断明确,一定是慢性损伤性炎症,而非细菌性炎症或肿瘤;②严格无菌技术操作;③注射部位准确无误;④按规定剂量及方法进行(通常视部位不同一次可用皮质激素0.5～1ml,加2%利多卡因0.5～4ml,7～10天注射1次,3～4次为1疗程。间隔2～4周后可重复1个疗程);⑤注射后短期内局部出现肿胀甚至红热者,除应严密观察、给予广谱抗生素、热敷等处理外,无论是否完成疗程均应停止再次局部注射皮质激素。
牵引疗法:①颌枕带牵引:适用于脊髓型以外的各型颈椎病。可解除肌肉痉挛、增大椎间隙、减少椎间盘压力,从而减轻对神经根的压力和对椎动脉的刺激,并使嵌顿于小关节内的滑膜皱襞复位。坐、卧位均可进行牵引,头前屈15°左右,牵引重量2～6kg。牵引时间以项、背部肌肉能耐受为限,每日数次,每次1小时。如无不适,亦可持续牵引,每日6～8小时,2周为1疗程。②颈托和围领:主要用以限制颈椎过度活动,而病人行动不受影响。目前应用的种类较多,其中充气型颈托,除固定颈椎外,还有一定撑开牵张的作用。
推拿按摩:对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛,改善局部血液循环的作用。治疗每日1次或隔日1次,5次为1个疗程,整个操作时间45～60分钟。手法操作分三个步骤:①松弛导入法[2]:患者取俯卧位,趴于按摩床上,自然放松,使颈部生理曲线处于正常状态。术者站于患者平肩一侧,站左侧时用右手拇指面在颈部按揉、弹拨左侧肌肉;站右侧用左手拇指面施以相同手法治疗右侧肌肉,由上而下,每侧操作5～10遍,用滚法在肩背部由上向下操作5～10遍。操作过程中可给患者一种轻松舒适的感觉。②缓痛平衡法[1,2]:术者站在患者头侧,面向患者足部,双手同时用提拿、按揉法在肩部和肩胛骨内缘、上角的肌肉操作3～5遍。用三部点穴法在颈上、中、下寻找相应有效的穴位点按,颈上部选风驰、风府、柱骨;颈中部选百劳、新没、颈夹脊;颈下部选大椎、大杼、肩井等穴。点按法由上至下逐步进行,手法由轻到重,由浅入深,应做到手法均匀、有力、深透等原则,力度要视病人承受力而定,切勿急切或过度用力,每穴点压1～2分钟。此时患者症状已渐趋缓解,再次检查,有时可发现颈肩部有条索状、圆结状、串床状等硬结物,局部残存的激痛点、敏感点,可采取有力度的手法着重点压、按揉,手法循序渐进,遵循“以痛为俞”的治疗原则,以解除肌肉紧张和疼痛,使局部功能活动得到调整,各组织之间重建立起新的平衡。然后施以拿、揉、搓法在两上肢分别操作3～5遍,点压曲池、外关、合谷、威海、精灵等穴位,用抖法操作结束两上肢的治疗。③理筋整复法[1]:患者起床取坐位,头部略向前屈,用“十指推拿法”在颈肩部操作3～5遍。术者站于一侧,一手托患者枕部,一手托其下颌,使头部略呈仰位,两手同时用力作颈前后、左右、旋转活动,每侧2～3遍,在操作过程中适当上提1～2次,可作颈椎牵引拔伸动作。有小关节错位时,作颈部拔法或扩胸板法。最后用劈法在肩背部劈打2～3遍结束一次治疗。
自我保健疗法:在工作中定时改变姿势,做颈部轻柔活动及上肢运动,有利于颈、肩肌肉驰张的调节和改善血液循环。在睡眠时,宜用平板床,枕头高度适当,不要让头部过伸或过屈。
手术治疗[3]:诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效,或反复发作者,或脊髓型颈椎病诊断确立后适于手术治疗。根据手术途径不同,可分为前路手术、前外侧手术和后路手术三种。①前路及前外侧手术:适合于切除突出之椎间盘、椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘,以解除对脊髓、神经根和椎动脉的压迫。同时需进行椎体间植骨融合术,以稳定脊柱。②后路手术:主要是通过椎板切除或椎板成形术达到对脊髓的减压。减压后应辅以后方脊柱融合术。
参考文献
1 龙源辉.颈椎病的治疗探讨.实用综合医学,1999:321-323.
2 叶许安.按摩穴位治疗颈椎病临床体会.实用综合医学,1999:348-349.
3 吴在德,吴肇汉,主编.外科学.北京:人民卫生出版社,2008:855-859.