顽固性高血压诊治经验
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【摘要】 顽固性高血压是近年来常见的一种病，文章重点介绍了顽固性高血压形成的原因、治疗原则及常用的治疗方法。
近年来，笔者在诊治各类高血压患者过程中，有许多患者由于受到不良生活方式、精神应激及不合理用药等情况影响，使血压持久不降，导致顽固性高血压，给临床治疗造成较大困难，并给患者带来严重的并发症，重者还可危及生命。下面笔者根据多年临床经验结合相关医疗文献，就如何诊治顽固性高血压进行分析和总结。
根据2011年中国高血压防治指南标准，将顽固性高血压定义为：在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理的三种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上或至少需要四种药物才能达标时称为顽固性高血压。
1 顽固性高血压患者致病的主要原因
1.1 测压方法不对 患者在测血压时未得到充分休息或测血压时袖带过松或过紧都可使血压假性升高。
1.2 不良的生活方式影响 ①肥胖，研究表明，肥胖可导致交感神经系统激活、肾素—血管紧张素—醛固酮系（RAAS）激活、压力反射障碍、下丘脑—垂体轴紊乱等，使血压持续升高。②高钠饮食，高纳饮食在顽固性高血压患者十分普遍，尤其是在北方农村，喜吃咸菜更为普遍。③饮酒，饮酒量与血压水平呈线性关系，尤其与收缩压，每是饮酒量超过50g乙醇者，高血压发病率明显升高。④精神应激，尤其是工程师、医生、银行职员等，日常工作压力大，精神紧张，长期焦虑，睡眠不足，生活没有规律，缺乏必要的生活调理和心理调治，都可能造成血压难以控制。
1.3 药物的相互影响 患者在服用降压时，若同时服用阿司匹林、对乙酰氨基酚、拟交感神经药、可卡因、强的松、甘草、麻黄、避孕药、三环类抗抑郁药、环孢素、促红细胞生成素等药物时，可拮抗降压药的降压作用，导致血压持久不降。
1.4 治疗不当 降压药物选择使用不当、剂量偏低或疗程不足，以及利尿剂治疗不充分等，均可表现为血压难以控制。
1.5 合并临床情况 ①年龄因素，65岁以上的高血压患者中，有顽固性高血压发病率较高，因为随着年龄增长，动脉僵硬度增加，血管对血压的缓冲力下降，特别对单纯收缩期高血压患者血压控制更加困难。②其他合并糠尿病及高脂血症，高血压患者若同时患有糖尿病或高脂血症，如果不能给予相关的处理也将造成顽固性高血压。
1.6 睡眠呼吸暂停低通气综合症（SAHS） SASH的患者有50%以上有高血压，血压高度与SASH病程相关，可以造成血压难以控制。
1.7 肾性高血压 包括肾实质性高血压、肾动脉狭窄以及原发性醛固酮增多症等。
2 顽固性高血压的治疗原则
2.1 改变不良的生活方式 控制饮食，减轻体重，减少酒精摄入量，保持良好的心态。
2.2 药物治疗 ①正确使用利尿剂，因为容量过多是顽固性高血压的普遍现象，因此，利尿剂是治疗顽固性高血压的基石，利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类，噻嗪类利尿剂使用最多，常用药是氢氯噻嗪、降压作用主要通过排钠，减少细胞容量，降低外周血管阻力。对于肾功能正常的患者，噻嗪类利尿剂有效起始剂量为12.5mg/d，可渐加至50mg/d。②联合用药。在利尿剂基础上加用其他种类的降压药物时，遵照降压药物联合用药的一般原则，也就是要抑制导致患者血压升高的各种原因，并根据患者合并症兼顾药物的强适应症，大部分患者需联合应用RAS抑制剂，CCB和合适剂量的利尿剂，每种药物都要给予足够剂量和合适的用药次数。联合治疗时，应采用不同降压机理的药物，比较合理降压药联合治疗方案有：利尿剂与β阻止剂，利尿剂与ACEI或ARB，钙拮抗剂与利尿剂或ACEI或ARB三种降压药合理的联合治疗方案，必须包含利尿剂。
3 总 结
诊疗顽固性高血压关键要找出降压治疗抵抗的真正原因，并予以积极纠正，去除影响血压控制的干扰因素，防止继发性高血压。合理联合应用降压药及合适剂量的利尿剂，均是治疗顽固性高血压的重要方面。