小肠间质瘤合并卵巢浆液性囊腺瘤1例并文献复习
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[中图分类号] R735.3+2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）07（b）-0166-03
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一组独立起源于胃肠道间质干细胞， 由幼稚的间质细胞向卡哈尔间质细胞分化的消化道最常见的间叶源性肿瘤，占全部胃肠道恶性肿瘤的2.2%（1%～3%），年发病率为1/10万～2/10万。GIST多发生于胃（60%～70%），其次为小肠（20%～30%）。小肠间质瘤（stromal tumor of small intestine，SIST）多数位于十二指肠，上段空肠及末段回肠。由于小肠解剖结构、位置及生理功能的特性，早期常无特殊临床表现，当肿瘤较大或转移时才出现症状；因小肠的检查手段有限，早期诊断较困难，易延误诊治。现将本院消化科收治的1例SIST合并卵巢浆液性囊腺瘤报道如下，并对相关文献进行复习。
1 临床资料
患者女，53岁，主因间断性黑便伴头昏、乏力1年余，加重5 d，于2012年3月6日入院。入院1年前出现黑便，为黑色糊状便，每次量100～200 ml，1次/1～2 d，伴头昏、乏力，但无呕血，无反酸、烧心，无腹胀、腹痛。当时化验血红蛋白为60 g/L，丙肝抗体阳性，胃镜、肠镜检查未见异常，考虑急性胃黏膜病变伴出血，予输血、抑酸、止血治疗后大便转黄。之后1年余，仍有头昏、乏力，但日常生活尚可胜任，期间复查血红蛋白波动于100 g/L左右，服用硫酸亚铁补充铁剂、纠正贫血。入院前5 d，进食不适后出现上腹部不适，继而出现黑色糊状便，1次/d，每次量约100 ml，由蹲位变为站立位时即感头昏明显，下肢软弱无力，不愿活动，有口干，化验血红蛋白为54 g/L，便隐血（+++），在当地县医院输注浓缩红细胞、抑酸、止血治疗后仍有黑便。既往有银屑病史，1999年行异位妊娠手术，术中有输血史。2010年化验：丙肝抗体阳性。入院查体：乏力、倦怠状，面色苍白，全身皮肤无黄染，无瘀斑、瘀点，未见肝掌及蜘蛛痣；睑结膜苍白；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹韧，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4 次/min，双下肢无水肿。双侧肘关节、右侧膝关节可见范围约6 cm×8 cm大小的银屑样皮疹。入院后查血细胞：红细胞3.00×1012/L，白细胞3.49×109/L，血红蛋白92.6 g/L，血小板142×109/L；尿常规：隐血（+-）；肝炎分型：丙肝抗体（+）；HCV-RNA：6.16×106 copy/ml；肝病四项：层粘连蛋白185.0 μg/L，Ⅳ型胶原271.3 μg/L，Ⅲ型胶原前肽16.41 μg/L，透明质酸130.0 μg/L；生化全项：AST、ALT正常，总蛋白51.06 g/L，白蛋白29.39 g/L，碱性磷酸酯酶 37.00 mmol/L，尿素氮、肌酐正常，钾3.22 mmol/L，总胆固醇2.84 mmol/L，高密度脂蛋白0.68 mmol/L；血沉、肿瘤系列、凝血系列正常。胸部正位片：两肺纹理增重；腹部超声：肝实质回声增强，肝囊肿，大小约1.1 cm×1.1 cm，脾大，肋间3.8 cm，肋下2.4 cm×1.9 cm，子宫前方不均质低回声反射，胆、胰、双肾未见异常；胃镜检查：贫血性胃黏膜改变；肠镜检查：结肠炎症性改变；胶囊内镜：慢性胃炎，胃底息肉样增生，小肠未见明显异常；妇科彩超：左附件区囊性回声区（约4.26 cm×3.11 cm），左卵巢外上方实性低回声区（约7.30 cm×4.30 cm，形态不规则，周界清，其内可见较丰富的血流信号），盆腔积液1.46 cm；盆腔磁共振：子宫内膜增厚，左侧附件异常信号影，盆腔积液。
2 治疗方法
依据病史、查体及相关化验检查诊断考虑为上消化道出血，杜氏病？小肠出血？；失血性贫血；慢性丙型病毒性肝炎，丙肝肝纤维化，肝囊肿，左附件区肿物。入院后予抑酸、止血治疗，期间仍有黑便，量不多，住院10 d后大便转黄。因妇科超声及盆腔磁共振见左侧附件异常，请妇产科会诊，考虑为左侧卵巢肿瘤，3月28日转妇科治疗。
转入妇科后化验血细胞：白细胞3.99×109/L，红细胞3.97×1012/L，血红蛋白104.0 g/L，血小板146×109/L；心肌酶谱：门冬氨酸氨基转移酶50.0 U/L，乳酸脱氢酶 374.0 U/L，羟丁酸脱氢酶347.0 U/L；网织红细胞：0.061；贫血系列：促红细胞生成素175.33 mU/ml，血清铁蛋白4.2 μg/L；骨髓穿刺：红系增生；尿常规、白蛋白、心肌梗死标志物、肾功、溶血系列、凝血系列正常。下消化道造影未见异常；妇科彩超：左附件区囊性回声区4.54 cm×2.52 cm（左卵巢囊肿可疑），左卵巢外上方条形无回声区3.10 cm×1.15 cm（左输卵管积液可疑），右侧腹部平脐处实性低回声区6.41 cm×4.14 cm×6.65 cm，其内可见散在强回声光斑，内部可见较丰富的血流信号，盆腔积液（直肠窝积液约1.26 cm）；腹部CT（平扫+增强）：肝左叶囊肿，慢性胆囊炎，胰、脾、双肾及腹膜后CT未见明显异常，右侧肾盂扩张，左侧附件囊实性占位，考虑来源于卵巢，盆腔积液（少量）。
2012年4月11日全麻下行腹腔镜探查术，术中探查腹腔内无明显腹水，子宫大小正常，左侧卵巢囊肿大小约5 cm×4 cm，左侧输卵管积水，界限不清，右侧输卵管阙如，右侧卵巢大小正常，小肠实性肿物大小约7 cm×5 cm。肝被膜不光滑，表面有大小不等的小结节，边缘不规整，取左肝外叶前缘直径约0.4 cm肝组织。后联合普外科转开腹手术，行经腹左侧附件切除术+小肠肿物切除及肠吻合术，术中送冰冻切片：①小肠梭型细胞肿瘤，待石蜡及免疫组织化学确诊分型，除外间质瘤；②左侧卵巢浆液性囊腺瘤，妇科切除左侧阔韧带、左侧输卵管峡部及卵巢固有韧带，左侧附件。普外科手术探查：距回盲瓣450 cm可见小肠对系膜缘有8 cm×5 cm×4 cm大小的不规则形肿块，包膜完整，边界清，质韧，未及波动感，肿块来源于小肠壁，呈外生性生长，肠腔未见明显狭窄，其余小肠及结肠未探及肿块；行小肠部分切除，游离肿块近远端肠管各约10 cm，将肿块、相应小肠及其系膜整块切除，远近端小肠端端吻合。术后肝脏病理检查：肝小叶结构消失，汇管区炎细胞浸润，纤维组织增生，假小叶形成，肝细胞空泡变性，考虑结节性肝硬化。小肠肿瘤病理检查：SIST（肿物大小6 cm×4.5 cm×3 cm，
最后诊断：SIST，左侧卵巢浆液性囊腺瘤，失血性贫血（中度），丙肝肝硬化，肝囊肿。
3 讨论
该患者为中年女性，病史主要特点为：反复多次消化道出血，头昏、乏力，无腹胀、腹痛；出血时，2次胃镜、肠镜检查未见异常，1次胶囊内镜检查未发现病变；化验血红蛋白最低54 g/L，抗-HCV阳性，层粘连蛋白、Ⅳ型胶原、透明质酸增高；腹部超声：肝实质回声增强，肝囊肿，脾大，肋下2.4 cm×1.9 cm，子宫前方不均质低回声反射。妇科彩超：左附件区囊性回声区（约4.26 cm×3.11 cm），左卵巢外上方实性低回声区（约7.30 cm×4.30 cm）。入院曾考虑胃肠道血管畸形-杜氏病？小肠病变出血？丙肝肝纤维化，肝囊肿，左附件区肿物，盆腔磁共振、腹部CT也未能诊断，最后手术探查确诊。
入院后行胃镜、肠镜、胶囊内镜检查均未见异常，可除外消化性溃疡、胃癌、结肠癌、食管胃底静脉曲张破裂出血；患者发病前无非甾体、抗凝药等特殊用药史，化验凝血系列未见异常，急性胃黏膜病变伴出血、凝血异常引起的出血也可除外；患者有反复消化道出血史，2次胃镜、肠镜检查未见异常，胶囊内镜检查未见明确病变，可考虑为不明原因消化道出血或小肠出血，小肠出血占全部消化道出血的3%～5%，病变部位以回肠多见，空肠次之。其病因主要有四类：①脉管性疾病，包括血管畸形、血管瘤、淋巴管瘤等；②慢性肠道炎症，如克罗恩病、小肠钩虫病、肠结核、非特异性肠炎；③小肠息肉或肿瘤，如间质瘤、小肠癌、炎性/错构肉、良性黏膜下肿瘤等；④肠道憩室。其中40岁的患者则为血管性疾病、间质瘤、憩室。
患者手术病理检查确诊为SIST，SIST无特异性临床表现，极易漏诊。GIST的发病率不高，为1/10万～2/10万，但GIST却是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤。GIST多见于中年及老年人，
临床上目前对小肠疾病还缺乏特异性的实验室检查，因此明确小肠病因的主要辅助检查有：小肠钡剂灌肠、肠系膜血管造影、放射性核素扫描、传统内镜检查、胶囊内镜、双气囊电子小肠镜。对于胃镜、肠镜检查阴性的消化道出血患者，可行消化道钡餐、肠系膜动脉造影、推进式小肠镜、胶囊内镜、剖腹探查术及手术中肠镜检查，结果表明剖腹探查及术中肠镜检出率为83.3%，胶囊内镜检查检出率为80.6%。因此，胶囊内镜检查对于不明原因的消化道出血具有较高的检出率，优于传统的检查方法。但由于胶囊内镜存在一定的盲区，且受患者年龄、病变类型、病变部位、图像质量对胶囊内镜诊断结果的影响，存在憩室病、末端回肠及回盲部病变、图像质量差的患者漏诊风险较大。
SIST多好发于空肠和十二指肠。由于小肠解剖结构及生理特点，SIST临床表现不具特征性，且内镜、B超和CT 检查甚至胶囊内镜检查有一定的局限性，术前诊断较为困难。据估计约5%不明原因的消化道出血发生于Treitz韧带和回盲瓣之间，30%～40%发生于小肠血管异常，主要发生于老年人。30～50岁的患者，肿瘤为主要原因，如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤和腺癌，年轻患者主要是与Meckel憩室相关的溃疡。SIST CT检查多表现为腔外生长或以腔内-腔外生长为主，也可向腔内生长，发生在胃部的GIST外生性生长的发生率为45%～86%，但SIST其发生率更高。SIST主要需与小肠淋巴瘤、小肠腺瘤及小肠癌鉴别。小肠淋巴瘤：CT可见“夹心面包征”和“动脉瘤样肠腔扩张”，常见腹腔与腹膜后淋巴结肿大融合；小肠腺瘤：表现为肠腔内软组织肿块，边界清，增强后强化明显，与良性间质瘤鉴别困难，主要依赖病理检查确诊；小肠癌：肿瘤浸润的增厚肠壁伴有突入肠腔的软组织肿块，肠腔呈向心性环形狭窄，增强后病灶中等强化。国内也有报道SIST被误诊为阑尾炎、卵巢肿瘤，最后手术探查确诊。目前手术切除是SIST最有效的治疗方法，但术后有40%～80% 的复发率[4]。
卵巢肿瘤是女性生殖器常见的肿瘤之一，其中上皮性肿瘤占卵巢肿瘤的50%～70%，且以浆液性肿瘤最常见，其次为黏液性肿瘤。良性肿瘤发展慢，早期往往无症状，常在妇科检查时偶然发现。妇科内诊在子宫一侧或双侧触及囊性或实性的肿物，表面光滑并可活动，与子宫不相连；恶性肿瘤短期内迅速生长，腹胀，出现腹水及压迫症状或周围组织浸润，晚期患者出现衰弱、消瘦、贫血等恶病质现象。妇科内诊可触及肿瘤多为实性，双侧性，表面不平，固定不动，子宫直肠陷凹可触及大小不等的结节，有时腋下、锁骨上可触及肿大的淋巴结。转移性卵巢肿瘤与原发性卵巢肿瘤不易鉴别，若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应考虑为转移性卵巢肿瘤。该患者为一侧附件肿瘤合并SIST，因此，对于考虑附件肿瘤的患者，如有消化道症状如腹痛、出血、梗阻等应注意与SIST鉴别[5]。
SIST的确诊需要多学科方法的综合应用，目前主要依靠病理组织学、免疫组织化学等手段。SIST诊治指南提出：①组织学符合典型间质瘤、CD117（+）的病例可作出SIST的诊断；②对于组织学符合典型SIST、CD117（-）的肿瘤，应检测c-kit或PDGFRA基因的突变，以协助明确诊断SIST；③对于组织学符合典型SIST、CD117（-）、且c-kit或PDGFRA基因无突变的病例，排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等）后也可作出SIST的诊断。该患者免疫组化CD117（+），Dog-1（+），可以确诊为SIST。间质瘤参照Fletcher及Miettinen等的GIST良恶性标准，恶性指标：①肿瘤具有浸润性，有局部黏膜及肌层和邻近器官的侵犯；②出现远处器官的转移；潜在恶性指标：①小肠肿瘤直径>4 cm；②小肠肿瘤核分裂象≥1个/50HPF；③肿瘤有坏死；④细胞异型性明显；⑤细胞生长活跃，排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标，或两项潜在恶性指标时则为恶性；仅有一项潜在恶性指标时，则为潜在恶性；无上述指标时为良性。
该患者反复2次因消化道出血住院，从妇科到普外科，经手术探查而确诊。因此，对于长期不明原因的消化道出血患者，应及早行剖腹探查或腹腔镜腹腔探查明确诊断，对于疑附件肿瘤或阑尾炎的患者，应与SIST鉴别。肠道间质瘤，尤其对化疗、放疗敏感性差者，首先行手术治疗，而不选用化疗或放疗。近年来，随着对间质瘤分子发病机制的研究进展，分子靶向药物成为治疗间质瘤的主要方法之一[6]，极大地改变了间质瘤的治疗策略和预后。目前治疗间质瘤的分子靶向药物主要为伊马替尼（imatinib）和舒尼替尼（sunitinib），主要适应于手术无法切除或复发性的间质瘤，或临床上有时用于术前新辅助治疗，以期缩小肿瘤体积达到完整切除。
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（收稿日期：2013-04-02 本文编辑：林利利）