超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞在老年患者上肢手术中的应用
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作者单位：471000 河南科技大学第二附属医院
通讯作者：任瑞颖
【摘要】 目的 探讨超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞在老年患者上肢手术中的应用。方法 选择上肢骨折手术60例，随机分为两组，每组30例。Ⅰ组为超声引导组，Ⅱ组为传统方法组。观察两组的操作时间、麻醉效果及术后并发症。结果 操作时间Ⅰ组明显长于Ⅱ组（P
【关键词】 超声引导； 肌间沟臂丛神经阻滞； 老年； 上肢手术
肌间沟臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法，广泛应用于临床。传统的阻滞方法是通过寻找异感来确定神经的位置，在操作过程中极易损伤血管和神经干。近年来，随着超声的发展，使用高频线阵探头能清楚地显示臂丛神经的分布、走行、粗细及与周围组织的解剖关系［1］。联合神经刺激定位仪用于臂丛神经阻滞，能提高阻滞的成功率，缩短操作时间，加快起效速度，减少并发症［2］。笔者将这种方法用于体质较差的老年患者收到了良好的麻醉效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择上肢骨折手术患者60例，年龄63～78岁，男32例，女28例；体重46～85 kg,ASA Ⅱ～Ⅲ级，心功能Ⅱ～Ⅲ级，无呼吸系统炎症，无凝血功能障碍，穿刺部位无感染。随机分为两组，每组30例，Ⅰ组为超声引导组，Ⅱ组为传统方法组。
1.2 麻醉方法 患者入室开放静脉，持续低流量吸氧，接多功能监测仪监测ECG、HR、Bp、RR、SpO2. 去枕垫高患侧肩部10 cm，头向对侧偏45°，消毒铺巾，Ⅰ组患者给予咪唑安定2 mg静注，超声（SonoSite MICRO MSXX彩色多普勒超声仪，频率7.5～10MHz）探头涂以专用胶并用无菌手套覆盖（确保两者之间没有空气），探头长轴与身体纵轴垂直，至于环状软骨水平胸锁乳突肌表面，先探到颈总动脉、颈内静脉，再向胸锁乳突肌背侧前中斜角肌间隙探找到臂丛神经，可见多个圆形或椭圆形低回声区，周围被高回声晕包绕，穿刺针距离探头1.0～1.5 cm进针，在进针过程中可看到穿刺针在周围组织中的移动。到达臂丛神经时，开启神经刺激仪，可观察到上肢肌肉的运动，减弱刺激强度根据肌肉运动情况调整探针位置，证实针尖接近神经后推注1%利多卡因+0.596%甲磺酸罗哌卡因20 ml行臂丛神经阻滞，可观察到药液在组织间的扩散和对神经的包绕。Ⅱ组根据解剖定位盲探寻找异感回抽无血后推注1%利多卡因+0.596%甲磺酸罗哌卡因20 ml。麻醉操作均由同一经验丰富的麻醉医生完成。若神经阻滞不完善，两组均静脉加用芬太尼或哌替啶与异丙嗪辅助。连续监测ECG、HR、Bp、RR、SpO2。
1.3 观察指标 操作时间；麻醉起效时间（推药结束至患肢出现麻木痛觉减退）；麻醉维持时间；静脉辅助用药情况。记录手术前、手术开始时、手术开始10 min、手术开始20 min、手术结束时HR、Bp、SpO2。观察不良反应（误入血管，神经损伤等）。
1.4 麻醉效果评定 优：麻醉后患肢无痛，肌肉松弛；良：麻醉后患肢轻微疼痛，肌肉松弛，加用少量静脉；差：麻醉后患肢仍痛，加用大量静脉（改全麻者不计入本观察）。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0系统软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差比较，计数资料用χ2检验。
2 结果
两组患者年龄、性别、体重差异无统计学意义。两组操作时间Ⅰ组明显长于Ⅱ组，麻醉起效时间Ⅰ组明显短于Ⅱ组，麻醉持续时间Ⅰ组明显长于Ⅱ组，麻醉效果Ⅰ组优于Ⅱ组，辅助用药Ⅰ组明显少于Ⅱ组，差异均有统计学意义（P
表1 两组操作时间、麻醉起效与维持时间、麻醉效果评定情况
注：与Ⅱ组比较，*P
表2 两组患者各时点血压、心率、脉搏氧饱和度情况
3 讨论
老年患者随着年龄的增长心肺功能降低，对药物的耐受性和需要量均降低，对中枢性抑制药敏感性增加，代谢率减慢。因此，麻醉方法的选择应选用对生理干扰小并且能维持和调控机体生理稳定的药物和方法［3］。在上肢骨折手术中，笔者尽量选用神经阻滞。外周神经阻滞成功的关键是确保局麻药在神经周围充分扩散，传统阻滞方法是根据解剖标志和寻找异感确定神经位置，盲探法不能观察到局麻药的扩散，不能保证效果，故存在一定失败率。同时，不可避免地损伤神经及周围血管组织。若因肥胖确定解剖位置困难而反复穿刺者还有发生蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞及气胸的风险。超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞利用超声显像可直观清晰地定位神经和邻近周围结构，实时监测进针方向和路径，联合神经刺激仪定位进一步证实了针尖位置，避免了对神经的损伤。同时能观察到局麻药扩散包绕神经的情况，注药后起效快，阻滞完善。与常规盲探法相比，虽然操作时间有所延长（主要原因是，对超声横断面解剖图像及手眼协调能力不熟练有关），但是提高了麻醉质量并获得较长时间的术后镇痛效果，提高了安全性，减少了局麻药中毒的机会和并发症，值得临床推广。
参 考 文 献
［1］ 曹文，郭瑞军，周亚军,等.臂丛神经的超声解剖学研究.中华超声影像杂志，2008，17（4）：336-338.
［2］ 崔旭蕾，徐仲煌，董锡臣,等.超声引导肌间沟臂丛神经阻滞的临床应用.临床麻醉学杂志，2008，24（1）：26-28.
［3］ 庄心良，曾因明，陈伯.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1453.
（收稿日期：2011-03-24）