深度烧伤创面的美容修复临床分析
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近年来烧伤患者美容修复意识逐渐增强，不仅停留在功能水平，且对伤后外形有了更高要求。中小面积烧伤患者皮源相对充足，治疗时可将早期创面处理与后期整复一次到位，要达到这个要求，则需用整形外科的观点和技术一期修复深度创面[1]。本研究主要分析功能部位深度烧伤创面的手术方式，以在恢复相应功能的同时，最大程度保证美观，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择我院2008～2010年收治的15例（男9例，女6例）功能部位严重烧伤患者，年龄5～60岁，其中上肢烧伤8例，颈部2个例，关节5例，足部3例。烧伤面积10%～45%，其中深II度与III度面积为5%～26%，主要位于躯干与四肢，手术采取切削痂后大张中厚皮片移植方式。
1.2 治疗方法
1.2.1创面处理：新深度烧伤创面与肉芽创面，均应在止血带下对坏死组织进行彻底清除，并清除肉芽组织纤维基底板，达脂肪浅层或深筋膜浅层，创面用手术刀修剪整齐，彻底止血、冲洗，用以备皮。
1.2.2 取皮：中厚皮片供区选择顺序为背部＞侧胸＞腹部＞大腿前外侧＞大腿后内侧＞小腿．若创面≤10%TBSA，采用鼓式取皮机；当创面＞10%TBSA时采取鼓式取与滚轴取皮刀结合切取中厚皮。供皮区域需注射肾上腺素(10-3g/L)，并用凡士林覆盖,对于部分需取头皮等过深皮者则需用刃厚皮进行植皮，幼儿需切取全厚皮者，用剪刀清除皮下脂肪组织和部分真皮。
1.2.3 术后包扎：在四肢部位，皮片移植后用湿纱布和干纱布填塞然后加压包扎。颈部、腋部、臀部及会等特殊部位应用粗丝线先打包固定住敷料，之后加压包扎；术后lO天左右应首次换药，并考虑拆线。
1.2.4 出院指导：嘱患者出院后加强功能锻炼，使用弹性绷带等，定期复查并指导正确的功能锻炼和抗瘢痕治疗方法。
2 结果
本组15例患者最大植皮面积为15%TBSA，平均术后l0天拆线，植皮成活率均＞96%，且无大范围皮片坏死。移植皮肤后全部成活为86.7%(13/15)。影响皮片未成活原因主要为血肿形成、皮片移位或创基循环不良。供皮区需半月完全愈合，一般不需更换敷料。随访评价中患者对手术后功能和外形均表示满意，给予弹性绷带及功能锻炼后，恢复良好，功能和外形均较理想，皮片连接处瘢痕轻微，无明显增生性瘢痕及挛缩畸形，关节活动正常，植皮皮肤平整、且富有弹性，轻度色素沉着。随访1年后评价，植皮区域皮肤组织较丰满，质地光滑，缝接线轻度增生瘢痕消退，色素沉着变浅，关节活动灵活。供皮区皮肤较正常皮肤仍略粗糙。但均无需二次手术。
3 讨论
随着烧伤研究不断进展，早期切痂术与伤口封闭、及时控制感染与肠内营养等措施在临床的应用，烧伤患者多可度过危险期。尤其是中、小面积烧伤患者，对于治疗的要求不仅停留在功能水平，对伤后外形也有较高期望，故如何提高创面美容修复效果成为目前深度烧伤治疗的关键。我国1980～1992多中心研究显示，烧伤面积＜50%者占总数的93%，其中＜30%的占80%甚至更多。故绝大多数烧伤患者创面修复不存在皮源缺乏问题。皮肤移植方法与皮肤存活质量是影响移植皮肤功能及美学效果的主要因素[2]。笔者采用大张中厚皮片整体移植，皮缘间严密对合，并用细丝线缝合。皮片间拼接线需与躯干的纵轴相垂直，并尽可能隐蔽，使皮片的拼接线处遗留的瘢痕或挛缩基本不对关节功能产生影响，同时避免筛状移植皮片时遗留的点状瘢痕。符合功能与美学要求的皮肤移植术，须充分考虑皮肤供区的功能和外形，中厚断层皮供区易出现皮肤色素沉着，增生性瘢痕，甚至供区不愈合[3]。人体不同部位真皮、皮肤附件密度及深度差异较大[4-5]。人体背部皮肤真皮层较厚，且部分皮肤附件深入皮下组织，可作供区切取中厚皮片，相比其它部位不易留下瘢痕，但一般情况下背部供皮需变换，且手术操作繁琐，在皮源不紧张时一般不作首选。但在大面积皮肤移植时，常作为首选供区。
综上所述，对有功能部位深度烧伤但皮源充足患者，最佳行大张中厚皮片移植，在植皮成功率高的情况下，术后应注意功能锻炼，能最大限度恢复功能，尽可能保持外形美观。
[参考文献]
[1]刘 毅.功能部位深度烧伤创面的美容修复[J].西北国防医学杂志，2008，29(3)：161-163.
[2]朱雄翔，胡大海，韩军涛，等.中、小面积深度烧伤符合功能与美学要求的皮肤移植术[J].第四军医大学学报，2007，28(13)：1205-1207.
[3]贾芸玲，王兴刚，王雪玲.皮肤美容对面部烧伤色素沉着的康复治疗作用[J].中国美容医学，2010，19(5)：754-755.
[4]张 云，左海平，张 逸，等.烧伤创面愈合后皮肤的美容护理[J].南通大学学报(医学版)，2006，26(4)：301-302.
[5]张 诚，刘 毅，刘 萍，等.皮肤软组织扩张术美容修复烧伤后头皮缺损合并颅骨外露[J].中国美容医学，2009，18(12)：1717-1719.
[收稿日期]2011-10-24 [修回日期]2011-11-15